林波 乔晓应 李湘宜 覃勇
重庆三峡中心医院肾内科 404000
摘要：目的 对用三种方法分别冲洗的复用透析器进行消毒液残留量及反跳浓度的检测、对照，得出清除消毒剂最彻底的冲洗方法，从而在临床上推广使用，以提高血液透析的质量及安全系数，延长血透患者的生存时间，提高其生存质量。方法 用三种不同的方法冲洗浸泡消毒后的复用透析器，采集透析器膜内的液体，用化学试剂检测消毒剂的残留量及反跳浓度，并进行比较。结果 用三种方法分别冲洗后的透析器，消毒液反跳浓度均超标，仅有一种方法的残留量合格，其余两种方法的残留量合格率分别为50%、75%。 结论 用目前临床上使用的三种冲洗方法，均不能彻底清除透析器内消毒剂。
关键词 复用透析器、伦拿灵、残留量、反跳浓度。
复用透析器，是指为同一个病人反复使用同一个贴有可复用标签的透析器。复用透析器在使用后，必须按照透析器复用操作规程消毒；使用前，彻底冲尽消毒液。透析器重复使用具有可以减少首次使用综合征的发生、降低医疗费用且有利于环保、减少医用垃圾等优点[1]。但是，如果使用前，消毒液清除不彻底，消毒剂残留量长期超标，或残留浓度过高，可导致溶血、癌症等不良反应及严重不良后果。故，使用复用透析器前，必须彻底清除透析器中的消毒剂。那么，冲洗方法就至关重要了。
1、资料
慢性肾脏病发病率高，就诊率低，部分病员未早期治疗，很快进入慢性肾功能衰竭阶段，需要透析；同时随着国内经济的发展、生活水平的提高、医保政策的改善以及医学的不断发展、透析质量不断提高等，使得透析病员数量呈井喷式的增长。因此，给我们血透工作者提出了更高的要求。尤其是在透析器复用质量方面。因为截至2012年，还有不少的透析室在重复使用透析器。故，本人就冲洗复用透析器的方法进行了对照研究。当时，临床上使用的冲洗方法，除长期使用的一种传统方法而外，还有一种部分医院主张使用的新方法。本人使用得最多的是第一种方法。而在使用的过程中发现，静脉壶内始终残留着部分消毒液，因此，将此方法进行了改进。即：在冲肝素盐水最后100ml时，排空静脉壶内液体后，再继续冲。这样，用测试纸测出的结果，残留浓度比原方法低。但后来又发现，冬天，水路在放消毒液之前接上透析器，放出的消毒液呈乳白色浑浊，而在水路接透析器前放出的消毒液，呈透明无色。为此，本人认为，可能是透析器膜内的有形成分因透析液温度，变性、凝固使放出的消毒液浑浊。那么，如果是这样，透析膜上的消毒剂就会因此难以彻底清除。同时，本人认为上述的另一种方法（就是新方法）也有弊端。第一，放消毒液前，把水路接头接上，透析液的温度使膜内的消毒液随同蛋白质等有形成分凝固在透析膜上，导致消毒液难以彻底清除；第二，透析液温度开到40℃，冲完透析器后，操作人员很容易忘记把温度调至透析使用的正常温度，而导致患者溶血，非常不安全。为了进一步证明各种冲洗方法的可靠性，本人对三种冲洗方法进行了对照研究（将前一种以接水路的时间不同分为两种，加后一种共三种），并用比测试纸更为准确的检测方法（实验室化学试剂检测）进行检测。本人查证，文献中还没有用实验室试剂检测残留浓度的报道。
我院血透室2012年至2014年4月，把96个复用透析器按使用次数分组，使用次数相同的每三个一组，每组用一三种方法分别冲洗透析器。冲洗完毕，留取透析器膜内的液体送化验室检测其消毒剂含量（包括残留量及反跳浓度）。
选择我院透析室长期透析患者所使用的可复用透析器（型号：CT-190/5M1546.美国baxter Healthcare Corporation,国家药监械（进）字2011第3450227号），用全自动伦拿创透析器复用机（京药监械（准）字2006第2460728号）及伦拿灵透析器消毒液[卫消进字（2008）第才c014 号]，按照《透析器复用操作规程》进行冲洗、测压、灌消毒液浸泡等程序对已使用的透析器进行消毒。
2、方法 （消毒方法、冲洗方法、检测方法）
2.1 透析器的消毒方法 用浓度为3.5%的伦拿灵透析器消毒液，按照全自动伦拿创透析器复用机操作规程，对透析器进行冲洗、反冲、测压、灌消毒液于膜内外后，盖好并拧紧膜内外盖子，放在专用的保存柜里。储存温度20℃，浸泡消毒时间为11h-30天[2]。
2.2透析器的冲洗方法
2.2.1第一种方法：开血透机自检过关后，第一步，把透析器正立（动脉端朝上）放在透析机的架子上，先将血路静脉端连接透析器（末端连在废液袋上），再将动脉端连接透析器（夹闭各侧支管根部，减少消毒液在管路中的残留）。第二步，将水路动静脉端连接在透析器上，排尽透析器膜外的空气。第三步，开血泵（50ml/min，以免速度过快，影响消毒液的排放），排尽消毒液后，将透析器倒立放在架上（透析器的静脉端朝上） 。第四步，用NS500ml排进血路、透析器膜内的空气(血泵速100ml/min,速度过快会使透析器膜内残留大量难以排出细小气泡）。第五步，连接血路动静脉末端，用NS500ml密闭循环、透析（透析液流量与透析同）15min，超滤300ml，血泵速度为300ml/min。第六步，分开血路动静脉末端的链接，将静脉端接在废液收集袋上，动脉端夹闭。用剩余的NS200ml及肝素盐水500ml（含肝素20mg）冲管路（包括动脉端及各侧管）、透析器。当肝素盐水剩100 ml时，放尽静脉壶中的液体，再继续冲剩余的，并排尽静脉壶中的空气，放在壶架上。
2.2.2第二种方法：开血透机自检过关后，第一步，把透析器倒立，放在透析机的架子上。第二步，将输液管连接血路动脉端侧支，用 NS（共备1000ml）把动脉端内的空气排尽后，连接在透析器上，再将血路的静脉端连接在透析器上。第三步，转动血泵（100 ml/min），用NS排尽静脉端的空气后，连接血路动静脉末端，再把水路接在透析器上。第四步，将透析液温度升至40℃，密闭循环、透析15min，超滤300 ml。第五步，分开动静脉末端，夹闭动脉端，把静脉管路末端接在废液袋上，冲完剩余的NS。第五步，用肝素生理盐水500ml（含肝素20mg）冲管路（包括侧管）。当肝素盐水剩100 ml时，放尽静脉壶中的液体，再继续冲，并排尽静脉壶中的空气，放在壶架上。将透析液温度调至透析所需的温度。
2.2.3第三种方法：开血透机自检过关后，第一步，把透析器正立（动脉端朝上）放在透析机的架子上。先将血路静脉端连接透析器（末端连在废液袋上），再将动脉端连接透析后（夹闭各侧支管根部，减少消毒液在管路中的残留）。第二步，开血泵（泵速50ml/min，以免速度过快，影响消毒液的排放）。排尽消毒液后，将透析器倒立放在架上（透析器的静脉端朝上） 。第二步，用500mlNS排血路、透析器内的空气，血泵速度100ml/min（以免透析器内残留大量空气，影响消毒液的清除）。第三步，把水路连接在透析器上，排尽透析器膜外的空气。第四步，链接血路动静脉末端，用NS500ml密闭循15min，超滤300ml，血泵速度为300ml/min。第五步，分开血路末端的链接，将静脉端接在废液收集袋上。用剩余的NS200ml及500ml肝素生理盐水（含肝素20mg）冲透析器及管路（包括侧管），当肝素盐水剩100 ml时，放尽静脉壶中的液体，再继续冲，并倒立静脉壶，排尽静脉壶中的空气后，放在壶架上。
2.3 标本的留取方法 冲洗完毕，立即将输液管插在500mlNS中，从静脉端放出透析器中的液体200ml（血泵速度50 ml/min）送实验室检验。30min后，按上述方法，再放200ml作为反跳浓度标本，进行检测。
2.4 消毒液含量的检测方法：①消毒液残留量测定：冲洗结束后立即留取的标本，送实验室用化学试剂检测过氧化氢含量。②消毒液反跳浓度测定：冲洗完毕、留取残留量测定标本后，静置30min，以同样的方法留取标本，送化验室，用试剂测定过氧化氢的含量，即为反跳浓度。
3、结果与讨论
3.1结果 三组透析器冲洗结束后，消毒液残留量及反跳浓度、反跳浓度残留量比值结果见下列图表。三组透析器的消毒液残留量、反跳浓度及其比值，（<3mg/L为合格[ 3]）。
由表中可见，第一种方法冲洗后，消毒液残留量全部合格，第二、第三种方法冲洗后，残留量部分合格。此三种方法的反跳浓度合格率均为0。反跳浓度与残留量比值，说明第一、二种方法冲洗后，立即留取的标本中的消毒液残含量合格率大，但放置30min后，检测出的消毒剂含量在残留量的基础上成倍增长。增长率越大，说明，消毒剂随固体成分附着在透析膜上的量越大。并且不排除这种附着在膜上的消毒剂在透析过程中逐渐的扩散到血液中，给患者的身体带来危害。
3.2 讨论 透析器复用存在着利和弊。利：节约费用，提高透析膜的生物相容性，减少医疗垃圾。弊：消毒剂清除不彻底、进入人体会导致危害。
3.2.1 透析器的复用 透析器的复用在国际上存在着争议。目前随着医保条件的改善，越来越多的血液净化中心采取透析器一次性使用，但仍有一部分透析室在复用。因此，在使用前，彻底清除复用透析器内的消毒剂是非常重要的，那么就要使用一种可靠的能彻底清除消毒剂的冲洗方法。
3.2.2 透析器的冲洗 在使用已消毒的复用透析器前，需要按《血液透析器复用操作规范》用生理盐水对透析器进行冲洗，彻底清除透析器内的消毒剂，防止消毒剂进入人体而导致危害（伦拿灵主要成分为过氧化氢、乙酸和过氧乙酸，有致癌和杀灭人体正常细菌的危害）。
3.2.2.1 第一种冲洗方法：按照《血液透析器复用操作规范》操作，消毒剂残留量合格率100%。合格率在三种方法中最高，反跳浓度合格率为0，反跳浓度与残留量比值在三种方法里居中。与第三种方法不同的是，接水路在放消毒液之前。这样消毒剂由于透析液温度随膜内液体中的有形成分附着在透析膜上而难以清除。从反跳浓度是残留量的5倍的现象看，放置30min后，透析器膜内液体又出现大量的消毒剂，说明这些消毒剂并未完全冲掉，而是附着在透析器膜上，同时不能排除透析在透析过程中进入血液，所以，此方法也不绝对安全。
3.2.2.2 第二种冲洗方法：消毒剂残留量合格率为75%，反跳浓度合格率为0。反跳浓度与残留量比值最高。与其他两种方法不同的是，未排尽透析器膜内的消毒液、透析液温度高。这种冲洗方法，消毒剂全部靠透析、超滤排除，而残留量合格率较高，但反跳浓度也高，且反跳浓度与残留量的比值最大。说明残留量低是假象，有较多的消毒剂附着在透析膜上，刚冲完时，浓度不高；放置一段时间，附着在膜上的消毒剂就进入膜内液体中。那么也不能排除在透析过程中，消毒剂进入膜内的血液中，所以此冲洗方法很不安全。
3.2.2.3第三种冲洗方法：与第一种方法不同的是，在透析器中的消毒液排除后，用NS排尽透析器、血路中的空气后，才接水路。它的优点是，使膜内的消毒液及时排出，不受透析液温度的影响，膜内不会因为温度高使消毒液随有形成分存留在膜上。缺点是，膜内冲满生理盐水后，膜外的消毒液可能弥散到膜内。它的残留量合格率50%，反跳浓度合格率为0。此种方法也不安全。
3.2.3对消毒剂残留量的监测方法：可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准[4]。伦拿灵透析器消毒液的测试方法是用相应的测试纸进行测试，精确度较差。故本研究是用化学试剂对标本进行检测，精确度高。准确地对冲洗方法进行准确评价。
3.2.4 影响清除消毒剂的因素 血路侧枝的冲洗不到位、透析器使用次数较多、静脉壶中存留液体未全部排除、排消毒液时泵速过快、透析器中空纤维内空气排出不彻底以及透析液温度高而导致膜内有形成分变性等都会影响消毒液的清除。
4、结论 用目前使用的三种方法冲洗已消毒的复用透析器，均不能达到彻底清除透析器内消毒液的效果。反跳浓度的超标，提示着被冲洗后的透析器内均残留着超过安全范围的消毒剂，而且不能排除这些残留的消毒剂在透析过程中进入血液。因此，建议：在没有找到更好的能彻底清除消毒剂的冲洗方法之前，最好不要复用透析器，尽量一次性使用。
参考文献
[1] 解放军护理杂志2010年2月第27卷第2B期vol.27.NO.2B 313页 作者 高菊林 雷丽静 卫浩洁
[2]血液净化标准操作规程2010版第五章17页21排，主编陈香美
[3]血液净化标准操作规程2010版第五章17页表5-1，主编陈香美
[4] 血液净化标准操作规程2010版第五章17页19-20排，主编陈香美
论文作者:林波,乔晓应,李湘宜,覃勇
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/22
标签：消毒液论文; 消毒剂论文; 方法论文; 浓度论文; 复用论文; 静脉论文; 残留量论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;