中国中医科学院望京医院骨关节二科 北京 100102
【摘 要】目的 探讨使用中药预防骨科大手术后深静脉血栓的可行性。方法 将70例在我科进行的人工膝、髋关节置换及髋部骨折内固定的患者随机分为中药组35例、对照组35例。中药组术后使用中药预防血栓，对照组术后使用低分子肝素钙抗凝。术后第2天和第8天进行凝血4项、D－二聚体（D－dimer）和下肢彩超等检查，选取其中的纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）和D-dimer进行用药前后比较。并通过临床检查和下肢彩超判断有无血栓形成。结果 对照组术后1例患者发生下肢深静脉血栓；2组PT均较本组用药前下降（P<0.05）；中药组D-dimer较本组用药前下降（P<0.05）。结论 单纯应用中药预防骨科大手术后的深静脉血栓有一定可行性。
【关键词】中药；益气活血；深静脉血栓；预防
【中图分类号】R269【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-019-02
Clinical observation of preventing deep vein thrombosis post major orthopedic surgery with Chinese herb.
Abstract Objective To probe the availability in preventing the deep vein thrombosis （DVT）post major orthopedic surgery with Chinese herb. Methods From January 2007 to August 2008，seventy patients who were treated with total knee or hip joint replacement or hip fracture internal-fixation were divided into two groups randomly：treatment group（35cases），control group（35cases）. In treatment group ，only herbs was used post surgery；while low-molecular-weight heparins calcium（LMWH）was used in control group. Coagulation test，D-dimer test and color-ultra-sound were respectively done 2rd day and 8th day post surgery，and compare the FIB，PT，APTT and D-dimer respectively pre or post treatment. got a diagnosis of DVT through clinical examination and color-ultra-sound. Results Only one case（control group）of DVT in all；the average value of D-dimer in two groups were both drop， the treatment group had significant difference（p<0.05）with the treatment，while control group had no significant difference（p>0.05）. the average value of PT in two groups were both drop，two group had significant difference（p<0.05）with the treatment both. The APTT and FIB comparison had no significant difference（p>0.05）both in two groups；all the parameter difference had no significant difference（p>0.05）between two groups. Conclusion Chinese herb could independently prevent deep vein thrombosis post major orthopedic surgery.
Key words Chinese herb deep vein thrombosis
【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-001-01
深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大手术后的一个常见并发症，目前常规的术后的药物预防措施是使用各种抗凝剂。由于血栓属于中医“瘀证”的范畴，国内一直在使用中药来尝试预防深静脉血栓的形成，但绝大多数是配合西药同时治疗，我们采用一个简单的中药组方，根据中医气滞血瘀理论，使用益气活血中药，对照西药来观察影响凝血的一些指标，1进而探讨运用中药预防深静脉血栓的可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料
70例均为2007年1月~2008年8月在中国中医科学院望京医院骨关节二科进行的人工膝、髋关节置换及髋部骨折内固定手术患者，男17例，女53例，年龄39～94岁，平均68.14岁。随机分为中药组35例、对照组35例。中药组：男10例，女25例；平均年龄（69.57±9.84）岁；全膝关节置换术患者23例，全髋关节置换的患者6例，髋部周围骨折内固定6例。对照组：男7例，女28例；平均年龄（66.71±9.13）岁，全膝关节置换术患者26例，全髋关节置换的患者4例，髋部周围骨折内固定5例。2组术前性别、年龄、手术原因差异无统计学意义（P>0.05）。所有手术均由同一组医师在连续硬膜外麻醉下进行。
1.2 纳入标准
髋、膝关节骨性关节炎，类风湿性关节炎，股骨头坏死及髋部周围骨折单侧行人工关节置换或内固定手术的患者。
1.3 排除标准
①严重肝肾疾病、心脑血管疾病、消化道出血患者；②有肝素和中药过敏的患者；③凝血机制障碍，有出血倾向的患者；④彩超示有严重动静脉功能异常的患者。
2 方法
2.1 给药方法
中药组予中药汤剂口服，1剂/d，2次/d，早晚分服。处方由黄芪、水蛭、三七粉等组成。对照组予西药抗凝药物低分子肝素钙（4100 IU/支），由葛兰素史克（天津）有限公司生产。腹壁皮下注射低分子肝素钙4100 IU/次，2次/d。2组均由术后第2天开始用药，连续用药7 d。术后第2天开始2组患者均使用机械方法预防血栓，如下肢动静脉泵。术后根据患者具体情况使用抗生素，控制高血压等基础病，对合并用药情况在病例收集表上详细记录。所有病例均不使用其他中药制剂，不使用其他抗凝药物。术后鼓励患者早日下地，进行肌肉收缩、关节活动等功能锻炼，均使用下肢持续被动活动器（CPM）。观察患者注射部位、皮下及消化道有无出血倾向，有无肺栓塞症状，并做及时处理。
2.2 观察指标
术后第2天查凝血4项和D-二聚体（D-dimer）及双下肢血管彩超。术后第8天复查凝血4项和D-dimer及双下肢血管彩超。
2.3 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，采用配对样本t检验或独立样本t检验。
3 结果
经临床检查和下肢彩超证实，70例患者术后共发生1例DVT，发生率为1.43 %，发生在对照组。2组患者用药前各项指标组间比较无统计学意义（P>0.05），说明用药前2组基线齐，有可比性。凝血酶原时间（PT）2组均较本组用药前下降（P<0.05）；部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）2组与本组用药前比较均无统计学差异（P>0.05）；D-二聚体（D-dimer）与本组用药前比较，中药组有统计学差异（P<0.05），对照组无统计学差异（P>0.05）。各项指标用药前后差值2组间比较均没有统计学差异（P>0.05）。见表1、表2、表3、表4。
4 讨论
4.1 研究背景
19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的3大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[1]。骨科大手术患者由于手术或外伤导致静脉壁损伤和血液高凝状态，术后卧床导致血流缓慢，极易引起深静脉血栓的形成。
深静脉血栓（DVT）是骨科下肢大手术后的常见并发症之一，骨科下肢大手术的概念包括人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、髋部周围骨折手术。这是中华医学会骨科学分会2005年7月制定的“预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议”[2]提出的概念。这是我们选择临床病例的一个依据。
深静脉血栓的危害极大，除了可能引起肺栓塞导致死亡，在肢体的血栓也会引起肢体的循环障碍，处理不及时可导致肢体坏死。因此，深静脉血栓形成被公认是目前现代医学中最难治疗而又可能导致生命危险的一种常见的疾病。对其进行研究是非常有必要和迫切的，有重要的临床意义。
邱贵兴等[3]报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8 %（16/52）、预防组为11.8 %（8/68），2组差异有统计学意义（P<0.05）。吕厚山等[4]报告，1997~1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1 %（24/51）。由此可见术后的药物预防和干预是有必要的，中药对于血栓类疾病的预防和治疗是有效的，国内的同行进行了大量的研究，但我们觉得没有单独使用中药观察中药的预防作用，也希望观察术后是否可以单独使用中药来抗凝，进而避免使用低分子肝素钙等抗凝剂的出血风险。
4.2 观察指标的选择
选择凝血指标当中的PT、APTT、FIB和D-dimer作为统计对象是因为我们观察这几项指标术前术后变化比较灵敏，能够反应机体凝血系统的变化，而且这些指标也是目前临床监测凝血状态的常用手段。其中FIB是一种急性时相蛋白，其增高往往是机体一种非特异性反应。FIB降低是纤溶和弥散性血管内凝血（DIC）时一个很好的指标，其水平下降是溶栓治疗有效的指标；PT、APTT是2个比较类似的凝血指标，反应凝血时间的长短，当其时间缩短，提示机体高凝，反之提示机体有出血倾向；D-dimer是交联纤维蛋白经纤溶酶水解后一种特异性的降解产物，其水平的增高反应继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子学标志之一[5]。因此对高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断有重要意义。血栓降解过程中产生大量的D-dimer，D-dimer术后显著升高，提示可能有血栓形成；水平下降提示血栓形成减少或溶栓有效，有很高的参考价值，是目前检测术后血栓形成的一个相对有效的化验指标。
4.3 中医辨证与病机
术后患者气血亏虚，且久卧伤气，气虚不能行血，血瘀脉络。王清任在《医林改错》中指出“气虚血必瘀”，故本病病机为气虚血瘀、瘀阻脉络，治疗当以益气养血、活血通络为法。遵《内经》“损者益之”的原则，以黄芪益气为君，甘温补气，气血充足，则血行通畅。《神农本草经》谓水蛭有“主逐恶血，破瘀血”之效，《本草求真》谓三七“气味苦温，能于血分化其血瘀”，以水蛭、三七二药为臣，共奏活血化瘀之效。本方法即根据骨科大手术后气虚血瘀的病机，选择较少的中药，较大的剂量，起到益气活血的作用。
4.4 3味中药的现代药理
黄芪对造血功能有保护和促进作用，黄芪有降低血液黏稠度的作用，对红细胞数下降也有明显的回升作用[6]。
研究显示三七能缩短凝血时间及缩短凝血酶原时间，它通过机体代谢，诱导血小板释放凝血物质而产生止血作用。而三七总皂苷具有明显抗凝、抑制血小板聚集作用，可明显降低实验性血栓形成[7]。三七有化瘀和致瘀的双向调节作用[8]
研究显示水蛭具有具有以下作用。①抗凝作用。水蛭素是目前最强的凝血酶抑制剂，能阻止凝血因子Ⅴ、Ⅶ的活化及凝血酶诱导的血小板反应。水蛭素与凝血酶的亲和力极强，在很低的浓度下，能中和凝血酶。②抗栓作用。水蛭素有抑制大鼠由二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板聚集作用，同时对实验性血栓形成有明显的抑制作用。水蛭素是一种天然抗凝的纯血栓抑制剂，是中药预防深静脉血栓的首选药[9-10]。
我们组方的理由有以下几点：①3味中药都是现代药理研究比较深入的药物，药理作用明确；②前期通过相当长时间的观察证明预防血栓有效；③药味少，只有黄芪和水蛭共煎，三七粉冲服，中药相互间的影响小。
4.5 结果分析及展望
70例患者术后仅对照组检出1例DVT，说明本组临床观察试验中中西药物都能降低DVT的发生率。但是有学者研究[11]，相当一部分下肢深静脉血栓的患者，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，存在无症状性的下肢DVT，髋部手术多在股静脉发现小的附壁血栓，膝部手术多发生在腓肠肌静脉丛。我们在临床上也观察到有相当一批患者术后D-dimer显著升高，肢体肿胀明显，但最终也没有发现临床证实的DVT，同样证实了可能存在临床无法证实的血栓。
PT中药组、对照组均较本组用药前下降（P<0.05）有统计学差异，说明中药组和对照组都不能延长凝血时间，机体在用药后仍然处于高凝状态。FIB和APTT中药组、对照组与本组用药前比较均无统计学差异（P>0.05），说明骨科大手术后，短期内机体处于一个高凝状态，术后这个高凝状态是正常的机体反应，无论中药组还是对照组的用药都无法短期改变这种状态。
D-dimer与本组用药前比较，2组的均值在数值上都有下降，中药组有统计学差异（P<0.05），对照组无统计学差异（P>0.05）。D-dimer水平下降说明血栓形成减少，说明中药和西药都可能抑制血栓的形成，中药组有统计学差异，提示中药可能更能预防血栓形成。
2组各35例患者PT、APTT、FIB和D-dimer治疗前后差值的组间独立样本t检验显示P>0.05，组间比较没有统计学意义，说明本组临床观察中中药组和对照组在术后对于凝血状态的影响方面没有明显差异，中药可以同样进行术后的抗凝治疗，单纯应用中药降低术后高凝状态甚至预防骨科大手术后的血栓是有可能的。但是上述结果的说服力是明显不够的，考虑从以下几个方面去进一步临床观察会获得更有说服力的结果。①增加样本量；②延长用药时间和复查指标的时间；③尽量减少临床各种因素对检验指标的影响；④提高下肢静脉彩超的诊断水平，从而获得准确的血栓的诊出率；⑤采用更敏感精确的实验室指标。
参考文献：
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作者简介：蒋科卫，男，硕士，副主任医师
#通讯作者：温建民，男，主任医师，博士生导师
论文作者:蒋科卫,温建民,毕春强,孙永生,林新晓,吴夏勃,
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：术后论文; 中药论文; 患者论文; 下肢论文; 骨科论文; 血栓论文; 统计学论文; 《临床医学教育》2016年9月论文;