（无锡市锡山人民医院分院骨科 214105）
【摘要】目的 探讨重建钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的方法与疗效。方法 回顾收治的116例锁骨中段粉碎性骨折的患者，采用切开复位重建钢板（非锁定重建钢板98例，锁定重建钢板18例）内固定，术后早期不负重功能锻炼。结果 116 例患者均获随访时间6 ～ 16 个月（平均13.5 个月）所有患者均获骨性愈合，愈合时间2 -4.5月（平均3.3月）。无锁骨下血管、神经损伤，无肺脏损伤，无切口感染、骨不连，无内植物松动、断裂发生。肩关节功能依据Constant标准，优105例，良11例，优良率100%。结论 重建钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折疗效满意。术中注意保护软组织。谨慎的使用钢丝固定碎骨块。对新鲜骨折，植骨是可以避免的。不推荐广泛运用锁定重建钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折。
【关键词】锁骨骨折 骨折固定术 内 重建钢板
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0010-02
锁骨骨折是较为常见的骨折，约占全身骨折的5.98％［1］。Allman [2] 将其分为三组：中1/ 3、外1/ 3和内1/ 3骨折, 其中中1/ 3 骨折最为多见，且多为粉碎性骨折，约占全部锁骨骨折的75～ 80%［3］。2006年10 月～ 2012 年12月无锡市锡山人民医院分院共收治锁骨中段粉碎性骨折患者116例，均采用切开复位重建钢板（其中非锁定重建钢板98例，锁定重建板18例）内固定治疗，疗效满意，分析如下：
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组共116例，男84例，女32例；年龄10-79岁，平均44.6岁；致伤原因：跌伤60例，交通事故伤50例，坠落伤3例，棍棒打伤2例，重物砸伤1例；右侧67例，左侧49例；合并多发伤5例，合并肋骨骨折13例；所有病例均为粉碎性骨折，移位明显；均为闭合性骨折；受伤至手术时间2小时至11天，平均21.7小时。手术时间35-120分钟，平均65分钟。
1.2 治疗方法
采用臂丛麻醉，患肩垫高，患者取仰卧位或沙滩椅位，于锁骨前方以骨折断端为中心沿锁骨走向作适当长度切口, 切开软组织，暴露骨折，尽量保护锁骨上的软组织，清理血肿，复位骨折, 据锁骨形态选择直型或S型7-10 孔3. 5mm重建钢板，必要时予塑形，将钢板置于锁骨上方，骨折两端螺钉至少各固定六层皮质。对较大碎骨块，可以双股0.6mm钢丝捆扎复位，待钢板固定后，取出原固定钢丝，再次以钢丝固定骨折于钢板上。术中Ｃ臂机透视确认骨折复位效果。
1.3术后处理
术后患肢悬吊固定2周，术后第一天即开始患侧肘关节、腕关节功能锻炼，术后三天逐步开始患肩被动钟摆样功能锻炼，2周后去悬吊逐渐加强主动功能锻炼。在未经X线片证实骨折愈合前禁止负重锻炼。视骨折愈合情况，术后两周、1.5月、3月、4月、5月、6月复查X线。
2 结果
所有患者术后复查X线片均示骨折复位好，内植物位置良好。伤口均一期愈合。所有患者均获得随访, 时间6 ～ 16 个月（平均13.5月），均获骨性愈合，愈合时间2 -4.5月（平均3.3月）。无锁骨下血管、神经损伤，无肺脏损伤，无切口感染、骨不连，无内植物松动、断裂发生。据患者意愿于术后12月以后取出内植物。术后患肩关节功能评定采用Constant标准[4]，评价标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。其中优105例, 良11例, 本组优良率100%。典型病例见图1-6。
3 讨论
3.1锁骨的解剖特点及中段骨折的机制
锁骨是连接上肢与躯干的惟一支架，前面观近似直形，上面观近似“S”形。锁骨有两个弯曲，外侧弯曲凹向前方，而内侧弯曲凸向前方。锁骨沿其长轴外1/3呈扁平状，中1/3呈管状，内1/3呈菱形。锁骨骨干较细，且有弯曲，遭受外力后易骨折。而锁骨中外1/ 3交界处骨干从管状变为扁平状，通过上肢或肩部的外力在此交界处产生剪切应力，因此，大部分骨折都发生于中外1/ 3处。其骨折机制常为手在伸展位跌倒时，外力沿上肢向上传导，通过盂肱关节作用于锁骨产生骨折［5］。也有部分骨折为棍棒直接暴力殴打或重物砸伤导致。锁骨中段骨折多为不稳定的粉碎性骨折。
3.2锁骨中段骨折的治疗方法 锁骨中段骨折的治疗方法很多，有报告指出有200多种。可分为非手术治疗及手术治疗两大类。以往观点以非手术治疗为主，方法为8字绷带固定双肩关节6～8周。但因骨折部位疼痛，双侧肩关节固定后对皮肤及腋下神经血管压迫、生活不便，病人对此依从性较差。另外，8字绷带固定骨折经常在治疗过程中再次错位，许多患者存在骨折的缩短、延长及对位对线不良等畸形愈合，肌力减弱或肩下垂，肩部触痛和侧卧痛，患肢外展与上举受限，骨折部位的增粗与胸廓出口综合征的发生［6］。McKee认为移位的锁骨中段骨折行保守治疗，骨不连、畸形愈合发生率较手术治疗高［7］。随着社会、医学观点的进步，以及内固定技术的发展，手术治疗锁骨中段骨折有增多的趋势。锁骨中段骨折的手术治疗可分为髓内固定及髓外固定两大类方法。髓内固定有克氏针、髓内弹性钉等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆传统的克氏针内固定具有手术时间短、二次手术取内固定相对简单、经济等优点。但此方法比较容易引起伤口的感染，易造成锁骨骨折的不稳定，不利于锁骨的完全愈合，克氏针固定时产生的高温引起针道内骨坏死使克氏针内固定后有松动倾向［8］。术后钢针松动游走、断裂，甚至有进入胸腔的报道［9］。故髓内固定的方法渐渐被髓外固定取代。形状记忆合金锁骨环抱器因无法塑形，骨折复位不理想，常形成骨折畸形愈合，并且取出困难，目前渐被放弃。而钢板内固定越来越多运用于锁骨中段骨折的治疗，常用的有1/3管型钢板、重建钢板、加压钢板等。
3.3重建钢板治疗锁骨中段骨折的方法及优点
手术切口选择在锁骨前方，钢板置于锁骨上方张力侧，由此可避免钢板直接暴露于切口下。也有钢板置于锁骨前方的做法［10］，但钢板放置于锁骨前方，术后摄片钢板可能会遮挡骨折线，影响对于骨折愈合的判断，故不采用该法。术中应注意严格保护好软组织以避免术后骨折延迟愈合、骨不连的发生。尽量减少骨膜的剥离，一般剥离骨膜在垂直于锁骨长轴方向不超过锁骨截面周长的1/3。严禁剥离碎骨块上所带软组织。尽量做到解剖复位以维持锁骨长度。对于较大的碎骨块（一般均带有软组织）可用双股0.6毫米钢丝固定于锁骨干，使复杂骨折变为简单骨折。使用钢丝固定碎骨块时应注意仅仅带软组织蒂的骨块才能使用钢丝固定，避免固定无血供骨块。钢丝从软组织蒂中间穿过，并且最终绕过重建钢板后收紧于重建钢板侧方切槽以防止移动，避免因直接捆扎于锁骨而影响骨折愈合。不必复位、固定每一块碎骨块。对小碎骨块可紧靠骨折部位, 通过缝合局部软组织包绕锁骨以达到固定目的。本组患者无一例骨不连发生，与手术时严格保护软组织密切相关。
根据骨折情况选择合适长度的非锁定重建钢板（直型或S型）或锁定重建钢板（直型或S型）。重建钢板可向各个方向塑形，可严格按锁骨走形塑形。钢板与锁骨紧密贴附，使钢板上各个螺钉的抗拔力均匀分布，应力分散，减少螺钉松动可能以达到坚强内固定目的。骨折端每侧至少固定6层皮质，否则易发生内固定松动、断裂并最终导致骨不连。注意避免反复多次来回塑形致钢板金属疲劳、强度下降，导致术后钢板断裂可能。钻孔时可使用限位装置，以防损伤锁骨下神经血管及肺尖。一般无需攻丝，个别患者骨质较硬可攻一侧皮质，以使螺钉有足够把持力。本组所有患者均为粉碎性骨折，无一植骨，均获骨性愈合，因此，锁骨中段新鲜骨折不建议植骨。
锁定钢板治疗锁骨骨折已有较多报道［11］、［12］。但也有报道认为其并发症较非锁定钢板多［13］。本组中有18例采用了锁定重建板，手术时间及预后与非锁定重建钢板无显著差异，但锁定重建钢板较非锁定重建钢板有以下缺点：1、价格较贵；2、较非锁定钢板厚，术后钢板突出皮肤更明显；3、塑形较非锁定钢板困难，且塑形后锁定孔存在变形，术后有锁定钉取出困难可能；4、即使钢板未经塑形，仍存在钢板与螺钉锁死，术后取出困难可能。因此，不推荐广泛运用锁定重建钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折。
3.4本组研究的缺点 所有患者均手术治疗，手术指征较宽。术中钢板置于锁骨上方，术后钢板突出皮肤问题较多，尤其体现在低体重指数患者。患者二次手术取出内固定意愿强烈，增加了患者的医疗费用。使用锁定重建钢板患者例数较少，其效果有待进一步观察。
总之，重建钢板可任意塑形，与锁骨贴附紧密，能坚强内固定，治疗锁骨中段粉碎性骨折效果满意。术中注意保护软组织。谨慎的使用钢丝固定碎骨块。对新鲜骨折，植骨是可以避免的。不推荐广泛运用锁定重建钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折。
参考文献
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论文作者:周欣（通讯作者）* 吕魏,季航宇,储波,杨文杰
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-8
标签：锁骨论文; 钢板论文; 术后论文; 软组织论文; 患者论文; 性骨折论文; 钢丝论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;