余绪聪
(自贡市第一人民医院 四川 自贡 643000)
【摘要】 目的：长期血液透析的患者,需要一个理想的血管通路,它是尿毒症患者进行血液透析的基本保证,也是患者赖以生存的生命线，临床实践证明，自体动静脉内瘘是目前最理想的长期血液透析通路。然而其功能好坏直接决定透析的充分性，随着血液透析患者数量的增加，血管通路的维护已成为提高透析患者的生活质量和生存时间的重要保证。
【关键词】 血液透析；自体动静脉内瘘；维护进展
【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0133-01
1.血管壁的结构生理病理
无论动脉还是静脉，血管壁均分为内膜，中膜和外膜。内膜是血管壁的最内层，是三层中最薄的一层也是最重要的一层，内皮细胞是单层扁皮上皮，作为血管内衬，形成光滑面便于血液流动。如果血管内膜因手术、穿刺、炎症等损伤，在局部就可发生凝血而形成血栓导致血管狭窄甚至闭塞。
2.重视造瘘术前的血管保护
对慢性肾脏病患者血管资源的滥用可能会给日后的血管通路带来困境，在进人血液透析前要及早树立保护血管的意识尤其是双上肢血管。避免在双上肢血管穿刺如输液、抽血、留置导管针等必要时使用手背、足背静脉。尽量避免在造瘘肢体长期使用中心静脉导管，以免造成中心静脉狭窄影响或丧失建立上肢动静脉内瘘的机会。
3.建立自体动静脉内瘘管理档案
对维持性血液透析患者，从动静脉内瘘建立之初到结束使用，要收集和整理所有相关信息。
3.1 准确的手术名称如自体动静脉内瘘成形术，自体动静脉内瘘取栓术+重建术，自体动静脉内瘘血管瘤摘除术等。
3.2 术中血管的评估，包括血管内径，动脉搏动强弱及管壁弹性，内膜有无钙化、粥样斑块，静脉充盈及血流通畅等。
3.3 具体的手术方式，吻合部位，吻合口大小，吻合方式如端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合，自体动静脉内瘘动脉、静脉名称。
3.4 自体动静脉内瘘信息单：包括患者姓名、病历号、内瘘建立的时间、内瘘部位、流入道如桡动脉，肱动脉；流出道如头静脉，肘正中静脉等；推荐穿刺方法如扣眼穿刺，绳梯式穿刺。
3.5 自体动静脉内瘘的变更和并发症的处理,如自体动静脉内瘘重建、溶栓、造影等。该信息有助于对每个透析患者血管通路进行追踪和回顾，从而设计最合理的干预方案。
4.自体动静脉内瘘成形术后的监测和维护
血管狭窄，血栓形成是导致动静脉内瘘功能丧失的病理基础，因此动静脉内瘘的监测和维护就非常重要，除了传统的体格检查，还需要联合血流量、静脉压、再循环及影象学等进行综合评估，对动静脉内瘘狭窄进行早期干预和合理治疗。
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4.1 体格检查是最简单可行
动静脉内瘘术后肢体的肿胀在2周内逐渐消退，动静脉内瘘术后静脉动脉化，血流形成湍流，还可触及震颤听到吹风样杂音。通过视诊、触诊、听诊对动静脉内瘘功能进行评估。如果触诊动静脉内瘘血管变硬、变细、穿刺困难、血流不足多已发生动静脉内瘘血栓或动静脉内瘘闭塞[1]。
4.2 自体动静脉内瘘的功能监测
4.2.1 动静脉内瘘自然血流量直接反应动静脉内瘘功能，是K/DOQI指南推荐监测动静脉内瘘狭窄的首选方法[2]。自体动静脉内瘘成功建立后，从瘘管流入上肢的血流量会增加10—20倍③。测定方法有多普勒超声，稀释法，造影及血管内超声等。
4.2.2 再循环率测定。动静脉内瘘通路的再循环是指透析过的血液由静脉针逆向流入动脉针进入透析器的血液。原因一种是动静脉内瘘血流量达不到血泵要求血流量，局部形成负压致静脉侧血液部份血液流入动脉侧，功能良好的动静脉内瘘一般血流量可达300ml/min，持续血流量不足提示动静脉内瘘功能不良；另一常见原因是动静脉内瘘穿刺针局过小，或者穿刺方向不正确。再循环监测有助于早期发现动静脉内瘘狭窄纠正透析不充分。
4.2.3静脉压的测定：操作简单方便是临床评估动静脉内瘘功能的常用方法。动态静脉压容易受管路的扭曲、凝血，穿刺针堵塞、贴璧，穿刺部位及系统血压等诸多因素影响，准确性有限。K/DOQI指南推荐监测静态静脉压[2]，静态静脉压是指血泵停止运转时通路内静脉端压力，它不受穿辞针和系统血压的影响，比动态静脉压更能反应血管通路狭窄。但静脉压监测无法反映动脉吻合口及吻合口附近静脉流出道狭窄，在有代偿形成时对近端静脉狭窄也无法真实，作用较局限故而要结合其它监测方法进行判断。若静脉压持续升高则要进一步血管造影检查。
4.3 影象学监测
自体动静脉内瘘要定期评估如半年评估一次，若动静脉内瘘狭窄甚至闭塞可缩短监测时间如每2个月评估一次，可采用多普勒超声，CT血管造影,数字减影血管造影。多普勒超声无创安全可重复是动静脉内瘘监测的首选。对重建后的复杂动静脉内瘘选择CT血管造影可清楚而直观地显示动静脉内瘘动脉，吻合口，静脉流出道，血管走形及解剖关系。数字减影血管造影是诊断动静脉内瘘狭窄的金标准，但其具有侵入性和辐射的危害，不推荐作为动静脉内瘘监测的常规手段，它能实时显像，明确定位狭窄，当血管在超声下显示不清，无法对狭窄段进行有效干预时仍选数字减影血管造影监测。监测内容包括血管内径，血流量和血流连续性。K/DOQI指南[2]明确指出自体动静脉内瘘小于500ml/min需血管造影。瘘管内血流中断往往提示血栓形成。
血管通路作为维持性血液透析患者的生命线，其功能好坏直接决定透析的充分性。维持性血液透析患者60%以上适宜建立自体动静脉内瘘，在其建立后的成熟期和使用期，都需对其进行定期的监测和维护。
【参考文献】
[1]《血液透析血管径路的建立与维护新进展》 叶有新 2014.8.
[2] The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(NKF K/DOQI). Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Update
[3]Shnoy S,Middleton WD,Windus D,et al.Branchial artery flow messurement as an indocator of forearm native fistula maturation.In Henry ML(ed).Vascular Access
For Hemodialysis VⅡ.Chicago: Precept Press,2001:233-239.
论文作者:余绪聪
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
标签：血管论文; 静脉论文; 动静脉论文; 自体论文; 血液论文; 狭窄论文; 造影论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;