河北医科大学第二医院 050000
【摘 要】智能化在医保管理的重要体现为智能监控，需要对医保管理中的各项管制指标进行调查，提高资金的使用效果，因此为有效保证医院医保管理的使用效果，加强实地调查，积极处理医院医保管理中存在的问题，有效解决监督以及赔付，将智能化应用于医院医保管理中，并积极解决其中出现的问题。
【关键词】智能化；医院医保管理；合理应用
智能化的医保管理需要对医院所进行的各类医疗服务进行全方面的监控，然后对所收集到的数据进行系统的对比以及处理，加强智能监控效果，可以充分发挥智能监控的使用效果，使工作人员的利益受到限制，智能化的监控需要对医生的各种治疗行为以及患者消耗的材料进行统计，使数据可以集中处理，可以实现诊疗过程中，检测费用的控制。
1.资料以及方法
1.1资料选择
通过问卷调查的方式，对医保服务的满意程度以及住院费用进行调查。
1.2研究方式
对就诊患者发放问卷进行问卷调查，选择多个年龄段的患者，对医保服务质量以及使用费用进行调查，主要分为两个步骤：
①调查问卷，调查的主要范围为参保的居民，对医保服务的满意程度进行调查。
②数据分析，通过数据分析，可以告知患者所使用的费用，及时发现其中所存在的问题[1]。
表1 医保满意程度的统计表
2.医保服务中的现状
通过调查可以发现，镇级医院的对医保服务的满意程度最高，对大型医院的满意程度最低，导致此种现像的主要原因为，镇级医院对病人的关心程度较高，及时对病人的病情进行关心，可以使患者具有优异的感受，并且在大型医院中，由于患者较多，医院将更多的精力用于病情的处理中，因此在服务水平上，无法让病人满意。并且在私立医院中病人外购买药以及重复检测收费的问题较为严重，此种现像与私立医院以盈利为主有着密切的关系，并且在私立医院中，违规开药的情况较为严重，而且为有效避开电子病历的检查，医院方面使病人在外面药店买药，患者的经济负担加剧，加大医患纠纷，在镇级医院中医院为提高经济收益，使病人重复检查的现象较为严重。在了解医保知识时，由于互联网技术较为发达，年轻人使用互联网的方式学习医保内容，而老人则主要通过宣传手册了解医保知识。
3.开展智能化医保管理的重要性
3.1减少参保方与医院在赔付时出现的矛盾
医院医保工作人员的专业素质参差不齐，因此可以会在赔付的工作中出现较大的漏洞，并且对参保方来说，由于漏洞往往不易被发现，并且两者之间由于所占角度不同，对利益的侧重点也不一致，因此常在赔付过程中出现问题，而且由于参保方没有对医保政策有着独特的了解，赔付的专业知识不足，也会使他们无法使用有效的依据，维护自身所取得的利益，在上述的环节中也很难将重点表述出来，最终使医院管理方很难取得证据。
3.2加强监督以及控制
在医院运行过程中，大多数医院采取以药养医的制度，此种机制，也会对管理工作造成较大的难度，除此之外，患者没有足够的医药知识，会对医生产生依赖，在面对此类状况时，无法应对此类状况，使医保资金浪费现象较为严重，而且管理部门也很难进行实时跟踪，对其中的状况进行有效的监督，并且这已经成为医院医保管理工作的主要问题[2]。
3.3医保审核规则不足
医保办没有对审核规则进一步的细化，使审核规则无法满足临床工作，医保只能化管控程序中对于恶性肿瘤以及血透等病症的用药提示智能化不足。
3.4医生处方
医生通过大处方以及处方分解的方式，例如药物适用症范围以及二线用药等，无法对医生的诊断行为进行监控。
4.强化智能化医保管理的措施
4.1加强医学政策的宣传
在医保政策的宣传中，需要加大医保政策的宣传，对于大医院可以通过宣传册子、传单等方式提高病人知识，避免病人在医院医保服务中出现的问题。
4.2实现医生诊断智能化监控
在医院系统中，也需要设置多种警示，进行智能化的监控，使医生可以合理用药，拒绝重复检查，提高医生诊断行为的时效性，避免医疗行为过度，并且对不同的病人个体，进行特殊处理，使医生可以拥有更多的发挥空间[3]。
4.3对医保单进行审核分析
在医保病种费用管理中，需要对医保单病种的例数以及费用等使用情况进行审核，然后定期每月进行合理分析，然后将分析结果发布在网上公示。
4.4加强医院智能化系统的管理
以目前情况来看，由于一部分的医院不重视智能化系统的管理工作，因此需要有效解决系统在运行过程中存在的各种问题，此类问题会影响医院的正常工作，并且也会破坏系统的正常结构，所以医院需要安排专业人员，定期对设备进行维护，建立完善的智能化系统以及档案维护，使系统得到安全性得到保证。一旦发现智能化系统中出现故障，可以及时解决，因此需要提高维修能力。若出现故障的原因为部件受损，可以通过更换零件的方式，及时维修，定期检查减少问题的产生几率，若故障是由人为因素造成，在及时排除故障后，仍需要通过责任机制，找到导致事故的人员，并对其进行惩罚，减少人为故障产生的几率[4]。
5.智能化医保管理的意义
5.1提高医保管理效率
在实施智能化医保管理后，可以有效解决患者以及医生之间存在的信息不流畅的问题，并且通过监管运行指标，对科室的医保费用进行分析，然后对超出标准的科室进行分析，将超支情况，落实到个人，对其中的情况及时进行分析以及整改，减少由于医疗费用过快，减少资料资源浪费的现象，实现规范化的管理，及时调整医保政策，不断完善智能化管理制度[5]。
5.2实现运营成本的监管
对医院的内部成本进行核算也是医院财务工作中，最为基础的部分，因此需要有效对成本进行管理，加强医院在运营过程中的工作，并且这也是医院部门团结协作的主要体现，对治疗过程中的各项成本进行监管时，需要明确科室与部门之间的分工，使各个科室可以紧密合作，熟练掌握并完善监管机制，掌握医院内部管理的成本。
5.3提高服务质量
智能化医保管理也可以有效降低医生开大处方的几率，并且设置预警系统，规范其中的行为，使医疗质量得到提高，减少医保自己资金的消耗，使患者的满意程度得到提高[6]。
结束语
在新形势下，智能化建设系统需要有效的发挥医院医保管理中建设工作的重要性，并且技术人员需要不断提高自身的综合素质，加强系统的管理工作，促进医院行业的发展。
参考文献：
[1]卜晓光.医保患者费用管理规范化、智能化的管理探讨[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015（57）：164-164.
[2]朱立明，苏奥南，张红霞等.基于医院医保智能化管控下的某省级医院门诊医保患者药品拒付费用简析及改进措施[J].四川医学，2017，38（7）：746-748.
[3]王海阳，严雪峰.智能化提升医保监管效能的实践探索与思考——以无锡市为例[J].中国医疗保险，2017（9）：43-46.
[4]刘绪宏，施根林，饶曦等.借助信息化手段破解医保患者费用管理难题的几点做法[J].武警医学，2013，24（6）：546-547.
[5]杨毕辉，王继伟，褚晓静等.军队医院地方医保基金运行的智能监管实践[J].中国数字医学，2015，10（12）：65-67.
[6]宋丹，李寿林，刘先洋等.我院医保住院管理信息系统的改进与应用[J].中国医疗设备，2017，32（10）：132-134，141.
论文作者:张会英
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/11/23
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