大庆油田总医院 163001
摘要：目的 研究分析保留迷走神经肝支的近端胃次全切除术后胃食管反流情况及其对患者术后生活质量的影响。方法 此次研究的对象是选择2013—2016年间行近胃次全手术的75例胃上部癌患者，将其临床资料进行回顾性分析，并进行主观症状和生活质量的评估、胃食管反流测定。结果 保留迷走神经肝支组术后生活质量评分QOL均数值（20.38±3.25）与对照组均数值（16.87±2.70）相比差异有统计学意义（P=0.035）；在评价酸反流的指标和反映胃食管反流整体情况的DeMeestei评分上均差异有统计学意义（P值为0.01）。结论 胃上部癌患者手术中保留迷走神经肝支对于防止术后胃食管反流、提高生活质量有着重要的临床意义。
关键词：胃上部癌；迷走神经肝支；近端胃次全切除术
[Abstract] Objective To investigate the gastroesophageal reflux after proximal subtotal resection of vagus nerve hepatic branches and its influence on postoperative quality of life. The object of this research method is 2013 - 2016 years for nearly subtotal surgery in 75 cases of upper gastric cancer patients，the clinical data were retrospectively analyzed，and the subjective symptoms and quality of life assessment，determination of gastroesophageal reflux. The results of vagus nerve preservation group liver life quality score of QOL values（20.38 + 3.25）and control group（16.87 + 2.70）values compared to the difference was statistically significant（P=0.035）；the evaluation index of acid reflux and gastroesophageal reflux reflect the overall situation of the DeMeestei score was statistically significant（P = 0.01）. Conclusion the preservation of vagus nerve hepatic branches during operation is of important clinical significance in preventing gastroesophageal reflux and improving the quality of life in patients with upper gastric cancer.
Keywords upper gastric carcinoma；vagus nerve hepatic branches；proximal subtotal resection of stomach；
近年来发现胃癌的发生部位有上升的趋势，胃上部癌在过去的20年间增加了大约1倍[1]。该部位的肿瘤恶性程度高，对放疗和化疗反应均差，现在仍采用外科手术的综合治疗。术后病人消化功能、生活质量均大副度下降，原因一是消化道解剖上的改建；二是双侧迷走神经干的切断[2]。为探讨保留迷走神经肝支的近端胃次全切除术后胃食管反流情况及其对患者术后生活质量的影响，该研究改进了手术方式，对于早中期胃上部癌患者手术中保留迷走神经肝支，不行幽门成形术。以2006年1月—2011年12月的75例胃上部癌患者为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院普外科共收治胃上部癌患者75例，其中72例行手术治疗，另3例因拒绝手术而行化疗和营养支持。手术病例中32例无外侵的早中期病例保留迷走神经肝支，另40例行D2根治性近端胃次全切除术。保留组男21例，女11例，年龄42～79岁，平均63岁。对照组男26例，女14例，年龄51～74岁，平均62岁。对该75例胃上部癌患者进行主观症状的评估、胃食管反流测定。
1.2 手术方式
术中保留迷走神经肝支的方法：首先探查病变是否浸透全层、与迷走神经干的解剖关系以及判断有无肿大淋巴结影响迷走神经的游离或保留迷走神经时不易根治性切除和清扫。迷走神经肝支由迷走神经前干进入腹腔后在膈肌裂孔平面发出，有数个小分支在肝胃韧带紧靠肝下缘走向肝十二指肠韧带，分布支肝、胆和幽门。在迷走神经分出肝支的下方切断肝胃韧带，清扫贲门右NO1组淋巴结。
1.3 临床观察指标及方法
患者术后的主观症状及生活质量评分；胃食管反流测定：采用24 h pH值测定，该方法现在被认为是检查胃食管反流的“金标准”[3]。
1.4 统计方法
采用SPSS统计软件进行独立样本的t检验和2×2表精确检验法以及Mann-Whitney检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 结果
2.1 主观症状及生活质量评分
对2013—2016年间行近端胃次全的75例患者进行术后的主观症状及生活质量评分，保留组和对照组在反酸、饭后饱胀等方面差异有统计学意义，P值分别为0.014和0.038；保留组患者术后生活质量总评分均数值为（20.38±3.25），对照组均数值为（16.87±2.70），两者相比差异有统计学意义（P=0.035）。
2.2 酸反流的监测
研究结果显示，保留组的立位长时间酸反流次数均数值（0.57±0.42）和pH值<4的总时间百分比均数值（6.24±2.36）%与对照组立位长时间酸反流次数均数值（4.38±3.54）和pH值<4的总时间百分比均数值（16.69±7.94）%相比差异有统计学意义，（P值分别为0.038和0.029）；保留组pH值<4的总时间均数值（89.29±34.91）min和对照组（248.63±89.58）min相比差异有统计学意义（P值为0.01）；反映胃食管酸反流整体情况的DeMeestei评分保留组均数值为（27.37±8.90），与对照组（64.15±30.23）相比差异有统计学意义（P值为0.01）。
3 讨论
在过去一个相当长的时期，胃上部癌切除术后十分注重：①术后吞咽困难是否满意解除；②致命的手术并发症如吻合口瘘的防治；③术后生存率是否提高。然而对术后患者的生活质量问题关心和了解较少。
目前，随着影象和内镜诊断技术不断提高，早期胃癌的发现率有所增加，术后的长期生存率得到提高，以改善术后生存质量为目的的缩小手术备受重视。本课题采用迷走神经肝支的近端胃次全切除术即属于根治性缩小手术，其优点是手术侵袭小，既可保留部分功能，又可达到根治性切除的目的。
由于迷走神经干走行及毗邻解剖关系，加上癌灶的外侵，常规术式切断迷走神经干。但在早中期胃上部癌。通过精细而细致的操作，能够较完整的保留迷走神经干及其主要分支[4]。术中可将肝脏用板钩向右上方牵拉。将小网膜拉紧后仔细观察，紧靠肝十二指肠韧带便可发现数支或成片状的肝支。确认肝支后，在其下方切断肝胃韧带，即可保留之。由于其位于肝胃韧带上方，保留肝支不会影响No1站淋巴结的清除。因此，只要在手术中注意，保留肝支是完全有可能的。
胃上部癌术后胃食管反流是其常见并发症，严重影响患者生活质量及术后继续治疗。陈文虎等报道其发生率约47.2%[5]。王其彰等认为贲门癌术后胃食管反流是一终生存在的问题。食管24 h pH值监测由于其准确，可定量等优点被认为是观察胃食管反流的”金标准”。由于近端胃次全切除术中大部分胃被切除，胃的容积缩小，胃底部和胃体部切除，使胃的容纳性松弛作用消失，不仅仅是胃容积缩小，其功能也发生了很大的变化，因此保留组和对照组在24 h酸反流总次数、立位时次数、卧位时次数等指标差异有统计学意义。这一结果表明贲门癌术后酸反流的存在不仅由于迷走神经的切断更是因为解剖结构的改变。研究结果同时显示：反流时间>5 min/次的长时间反流总次数保留组为（2.71±1.25），对照组为（21.13±15.01），两组相比较差异有统计学意义（P值为0.029）；反映胃食管酸反流整体情况的DeMeestei评分，保留组均数值为（27.37±8.90），对照组为（64.15±30.23），两组相比差异有统计学意义（P=0.01）。由于保留组中保留了迷走神经肝支，其分支幽门支的存在，使幽门和十二指肠具有协调性运动，同时也维持了正常的幽门张力，避免了过慢的胃排空。相对正常的胃排空避免食物在胃窦过长时间的停留，减轻胃内压力的同时也减少胃酸分泌量。因此保留组和对照组的pH值<4的总时间均数值和反映胃食管酸反流整体情况的DeMeestei评分均数值均具有显著性差异。
胃癌手术方案的设计必须建立在肿瘤的生物、解剖学及免疫学三个基础上，遵循根治性、安全性、功能性三条原则。其中肿瘤的生物学行为是确定治疗方案的重要依据。我们通过临床总结认为保留迷走神经肝支的适应症应该是：①适用于TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病人；②胃上部癌无明显食管下段侵犯者；③术中检查贲门右和膈下无明显增大的转移淋巴结。
保留迷走神经的胃癌根治术是一种新的手术，它保留了原有胃癌根治术的根治性，同时注重保留机能，对提高病人术后生活质量应有较大意义。在我国现阶段早期胃癌发现率仍不高的情况下，慎重、严格的开展该手术，并进行长期随访评价，对改善病人术后生活质量有一定意义。
参考文献：
[1] Wanebo HJ，Kennedy BJ，Chmiel J，et al.Cancer of the stomach：A patient care study by the American College of Surgeons[J].Ann surg，1993，218：583.
[2] Jahnberg，I. Gastric adaptative relacation. Effects of vagal activation and vagotomy. An experimental study in dogs and in man[J].Scand J Gastrointestinal，1997，12（suppl）：465.
[3] 王邦茂，黄乃侠，吴琳，等.诊断胃食管反流性疾病的“金标准”：食管pH值动态监测[J].中华消化杂志，1996，16（3）：17.
[4] 孙克林，张汝刚，黄国俊，等.胸段食管癌切除术中保留迷走神经干的可行性探讨[J].中华肿瘤杂志，1995，17（1）：18.
[5] 陈文虎，蒋男，周允中.19例贲门癌术后食管腔内24h pH值监测结果分析[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14（1）：18.
论文作者:张俊东,张磊,刘威,康德新,魏斌
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
标签：迷走神经论文; 食管论文; 术后论文; 生活质量论文; 手术论文; 统计学论文; 患者论文; 《健康世界》2017年第9期论文;