江苏省大丰人民医院 224100
摘要：对ICU院内感染与医务人员手卫生的关系、医务人员手卫生现状及影响医务人员手卫生依从性的因素等方面进行综述。提出应采取多种措施提高ICU医务人员手卫生依从性，降低医院感染的发生，提高医护质量。
关键词：手卫生；重症医学科；依从性；综述
重症医学科是以监护治疗为单位或加强治疗病房为临床实践基地，以救治各类危重症及多系统功能衰竭为主的综合治疗体系。ICU的患者多数是基础疾病严重，免疫力下降的人群，接受侵入性检查和操作较多，易发生院内感染而影响预后。文献报道，ICU院内感染要比普通病房高出3-4倍[1]。与医院感染密切相关的是医务人员手污染传播，尤其是ICU病房。洗手是最简便易行的预防和控制病原体传播的手段之一，也是防止医护人员因操作引起外源性医院感染的重要措施，是患者与医护人员双向保护的有效手段[2]。目前对提高医务人员手卫生依从性的研究很多，医务人员洗手的方法、洗手的频率以及洗手的指征均得到了普遍提高，本文对重症医学科医护人员手卫生的研究进展进行综述。
1、手卫生规范
对医务人员手卫生，各国都制定了相应标准。1961年美国公共卫生部就洗手技术、操作规范等对医务人员开展教育，并要求在接触病人前后要用肥皂和水洗手。此后美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）及相关机构推荐了众多指南，如“洗手与医院环境控制指南”（1985年），“普遍预防”（1985年），“体内物质隔离系统”（1987年）及“标准预防”（1996年）等感染预防指南，均把洗手视为重要的措施。在2002年10月CDC发布了《医疗机构手部卫生指南》。我国的手卫生工作开始没有统一的标准与方法，2003年SARS的流行，暴露出手卫生是医院感染控制工作中非常薄弱的环节，于2006年成立了医院感染控制标准委员会，将“医护人员手卫生规范”列为第一批制定的标准计划，于2009年4月颁布，同年12月1日开始实施，这标志着手卫生将以卫生行业标准的形式实施管理，推动我国医疗机构手卫生设施的改进。该规范将手卫生定义为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、ICU院内感染与手卫生
ICU是医院感染的高发区域，发生率约为9%-37%，死亡率高达12%-80%[3]。引起医院感染的原因很多，其中医务人员手污染后导致的医院感染占据重要地位。研究表明，通过加强手卫生，可降低40%的医院感染，降低30%-40%的耐药菌感染[4]。有报道，1例ICU病人平均每日被医务人员直接接触159次，间接接触191次[5]，如此高频率的接触，若不重视手卫生行为，医院感染将如何控制。研究表明[6]在有革兰阴性菌感染的新生儿监护病房（NICU）内，有42.0%住院病人血培养的细菌种类相同，有66.0%护士的手部细菌培养种类相同。研究证实，洗手率从48%上升到60%，院内感染率相应的从16.9%下降到9.9%[7]。这说明做好手卫生可以有效预防和控制经手传播的医院感染。
3、医务人员手卫生研究现状
3.1 手部带菌率高
医护人员在繁忙的工作中，双手的带菌数量呈直线上升，平均每分钟增加16cfu/cm2，护士为患者进行晨间护理、医师给患者查体换药后，他们的双手采样的结果显示带菌量100%[8]。护士的手病原菌检出率80%，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的检出率分别为25.9%、22.2%和14.8%[9]。护士在为病人测体温、脉搏、血压时，以及搀扶病人或接触病人的手等部位时，手部会污染100-1000cfu克雷伯菌属细菌，ICU护士有21%能检测到金黄色葡萄球菌，且5%的护士手上携带的菌落＞103cfu[10]。
3.2 洗手合格率低
ICU的工作人员绝大多数都知道正确洗手的六大步骤，但实际并没有按标准程序执行。Katherason等[11]观察100名ICU医务人员平均洗手时间为20秒，洗手的步骤被最低程度的执行，其中擦洗手背和手掌、交叉清洗指缝、旋转拇指等经常遗漏。英国感染控制中心对护士洗手行为的调查表明，89%的护士忽略手的部分表面，其中56%忽略拇指，28%忽略手指背部，16%忽略指间，16%忽略手掌[12]。我国卫生部对医院的抽样检查发现，护士洗手常漏洗拇指和指尖，并且洗手后不擦干就开始无菌操作，以致再污染[13]。
3.3 依从性的研究
手卫生依从性是指医务人员遵循手部卫生规定的情况，通常以洗手率作为衡量指标。手卫生依从性低且差异大主要体现在不同专业、不同职称等方面。蒲丹等[14]调查ICU医师、护士、保洁的手卫生依从率分别为35.0%、40.07%、30.0%。主管护师、护师和护士在“接触患者前”手卫生的执行率分别是35.63%、29.44%和28.02%；在“无菌操作前”手卫生的执行率分别是44.64%、40.85%和27.56%；在“接触患者周围区域后”手卫生的执行率分别是53.52%、55.79%和34.55%。指南中推荐使用含有酒精的消毒剂消毒双手，多数研究也证实酒精擦手提高了依从性。但Camargo等[15]研究一医院的ICU 3个单间，分别给予氯己定洗手液、氯己定洗手液和含酒精消毒液、含酒精消毒液，结果显示总的洗手依从率为46.7%，不同单间分别为56.4%、46.5%、36.5%。
3.4 手的再污染严重
医务人员手卫生规范要求：各级各类医疗机构要配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染[16]。调查重症医学科工作人员128人中有90%使用干手纸，仍有一小部分在白大衣上擦干和甩干[14]，工作服干手可使污染细菌数增加37.7倍。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床使用公用擦手毛巾现象较为普遍，研究表明擦手毛巾的染菌率100%，平均细菌总数245.4cfu/cm2，是标准的30.7倍，其中最多810cfu/cm2，最少16cfu/cm2，分别是标准的101.3倍和2倍[17]。洗手水被污染是导致手被污染的又一原因，预先加热至37℃左右的温水洗手，更容易造成污染，因为这种水易被铜绿假单胞菌以及近似的假单胞菌或其它革兰阴性杆菌污染，从而导致洗手后再次被污染[18]。
4、加强手卫生、提高依从性是最主要的防控手段
4.1强化意识 国内外研究显示，多渠道多方位教育、教育+行为反馈、改善洗手设备等对提高洗手率具有积极意义，使用以乙醇为主手消毒液代替原来洗手方法有助于提高ICU医护人员洗手依从性[19]。定期举办集中讲座、全员培训，尤其是新上岗人员、进修人员、实习生的教育培训。培训内容包括手卫生的重要性和必要性、手卫生知识、洗手或卫生手消毒的指征、正确的手卫生方法等。
4.2创造条件、重视氛围 工作繁忙是ICU工作人员手卫生依从性低的重要因素。研究发现，增加水池数量、推广速干手消毒剂、提供干手设施等能提高医务人员手卫生执行率。加强对手卫生的宣传教育，如张贴规范洗手示意图、设置洗手信号提示、分发宣传册、办宣传海报、电视滚动播放等都是帮助医护人员提高手卫生信念的必要手段[20]。研究显示[21]，在呼吸机上张贴标语比教育对提高呼吸治疗时洗手和带手套分别为93%和43%。
4.3加强监督监测 感染科联合护理部定期或不定期地对护士洗手行为进行检查监督，制定操作性较强的手卫生管理制度来约束护士手卫生习惯，将手卫生纳入医院感染质量控制检查标准之中[22]。近年来将医务人员手卫生执行情况纳入《病人满意度调查表》的考核内容，通过健康宣教干预患者的手卫生行为，促进医患共同提高手卫生，都取得了非常好的效果[23]。
大量资料显示，保持手卫生是有效预防控制病原体传播，降低医院感染发生率的最基本、最简单、且易行之有效的手段。临床上提高手卫生的方法和用物很多，无论采取哪种方法，都应在提高认识的基础上，利用医院现有洗手设施，力求达到消毒的目的。ICU是危重患者聚集的场所，医护人员工作繁忙，手卫生依从性低，因此采用正确的洗手方法和提高手卫生意识是关键。在医院的日常工作中，为了有效减少医院内感染的发生率，医务人员理应重视手卫生。
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论文作者:龚春霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
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