·医疗损害·
创伤性纵隔血肿医疗损害鉴定1例
郑娇1，陈霞2，陈敏2，宋萍1
（1.四川西南司法鉴定中心，四川 成都 610000；2.四川大学华西医院，四川 成都 610000）
关键词： 法医病理学；创伤和损伤；心脏压塞；纵隔血肿；医疗损害
1 案 例
1.1 简要案情
患者张某，男，23岁，因“颈部右侧及左上臂多处刀刺伤2h”至某市人民医院救治。入院第2天行“右颈部、左上臂清创缝合术+左侧胸腔闭式引流术”，第3天下午张某突然出现烦躁、面色苍白、呼吸减慢、血压测不出，经抢救无效死亡。
患方认为某市人民医院的诊疗行为存在过错并导致患者死亡，遂诉至当地法院并申请医疗损害司法鉴定。
1.2 病史摘要
张某因与他人斗殴致颈部右侧及左上臂多处刀刺伤，当即大量出血，伤后送基层医院简单包扎后转送至上级医院急诊。查体：意识不清，呼之能应；T 36.8℃，P 102次/min，R 20次/min，BP 12.7/6.5kPa（95/49mmHg）；右颈部见2.0cm×1.0cm创口，活动性出血；左上臂见2.0cm×1.5cm创口，渗血。胸部+颈部CT检查（伤后2 h）示：胸骨柄上缘部分软组织缺失，颈部右侧软组织及右上胸壁软组织肿胀、积气，组织层次不清，纵隔血肿、积气，纵隔内大血管及气管、心影受推挤，双侧胸腔积液，以左侧胸腔为著。伤后3h急查血常规示：红细胞2.94×1012/L，血红蛋白96 g/L。入院诊断：颈部锐器伤，纵隔巨大血肿，左上臂皮肤裂伤。予止血、镇痛、补液等对症治疗。
伤后12 h，患者诉视物黑蒙、模糊，请眼科会诊。眼科考虑患者视力下降系眼部血流灌注不足，建议积极处理原发病。伤后13h血常规示：红细胞2.63×1012/L，血红蛋白85 g/L。患者诉头痛，请神经内科会诊，考虑急性期缺血、梗死可能大。伤后17 h行CT血管造影及颈胸部CT平扫：头臂干及主动脉弓起始处见数个大小不等结节团块影，与动脉血管强化基本一致，较大者位于头臂干起始处，上腔静脉、右颈总静脉起始部并左、右头臂静脉受压；颈部浅筋膜和深筋膜间隙及胸前壁、纵隔内积血、积气，与前片比较积血面积增大；心包积液。伤后20 h对其颈部、左上臂进行清创缝合，并行左侧胸腔闭式引流术。术中发现颈部创口较深，但未探查。术后引流出暗红色液体500mL。伤后37h患者诉胸痛、胸闷，BP 15.3/7.2kPa（115/54 mmHg），引流出1 200 mL深红色液体。血常规示：红细胞2.37×1012/L，血红蛋白75g/L。伤后40h引流出500mL红色血性液体。伤后43h再次引流出1650mL红色血性液体，患者出现肩部疼痛，烦躁，面色苍白，呼吸、心率减慢，予输注A型红细胞悬液1.5U及其他抢救措施，10min后患者经抢救无效死亡。死亡诊断：多发性动脉瘤破裂？失血性休克。
1.3 尸体检验
颈部右侧皮下创道周围12 cm×6.5 cm范围内软组织出血，局部软组织见大小不一气泡散在。分离颈前部软组织后见出血弥漫整个右颈部，范围约17cm×9 cm，并向颈部左侧软组织扩散，出血范围为17 cm×10 cm，创道从胸锁乳突肌下份穿过，达胸锁关节深面，探查创道从胸骨柄深面斜向左下方至纵隔上份，创道长12cm。纵隔软组织见17cm×16cm巨大血肿，血肿向下延伸至心底部大血管根部，主动脉及主要分支和上腔静脉及主要分支未见破口。左侧胸腔见血性液体100mL以及血凝块564g，右侧胸腔见血性液体300mL及血凝块198g。纵隔弥漫广泛积血。心包前壁积血厚3 cm，心包腔内见70 mL血性积液，心包膜未见粘连。心脏大小约12cm×11cm×5.5cm，质量310g，主动脉根部、肺动脉根部、右心耳浆膜下出血。
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1.4 鉴定意见
某市人民医院对张某的诊疗过程中存在过错，为张某死亡的主要原因。
2 讨 论
2.1 关于死亡原因
本例患者入院后两次CT扫描均提示纵隔血肿扩大、进展，在行胸腔闭式引流术后持续引流出大量血性液体并出现胸痛、胸闷等症状。在临床上，纵隔血肿在急剧扩展下可破入胸腔导致突发严重血胸或引起纵隔高压致急性心脏压塞，从而危及患者的生命，及时发现和紧急处理是挽救患者生命的关键。当发生纵隔血肿（即使不伴血胸）时，应在血肿所偏向的一侧预防性安放胸腔闭式引流管，密切观察病情变化、进展，当血胸量骤然增加、出血不能自限时，应紧急手术止血[1]。本案中医方未及时采取措施（如开胸手术）干预，引起心脏压塞等严重后果，未尽到风险预见与回避义务[2]，存在过错。
2.2 医疗过错分析
依据患者颈胸动脉成像检查结果，头臂干及主动脉弓起始处见多个动脉瘤形成，在该情形下对患者行开胸手术具有较高风险，但医方应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，在患方知情后选择相应医疗方案，并取得其书面同意。由于医方并未尽到充分的告知义务，故存在过错。
依据病历资料及尸体检验结果，本例中，刀刺伤为引起患者死亡的原发性暴力损伤，为根本死因。而直接死因主要有两方面：（1）患者因刀刺伤颈部右侧致颈部及纵隔软组织广泛出血，致失血性休克；（2）大量血液聚集在纵隔、胸腔压迫心脏。
患者入院后实验室检查提示红细胞、血红蛋白等进行性下降，结合其双眼部血流灌注不足所致的视物模糊，脑供血不足所致的脑缺血性脑梗死等临床表现，提示患者有活动性出血。医方于患者入院后18h才对其颈部、左上臂行清创缝合及胸腔闭式引流术，处理不及时，而且在术中发现创口较深，亦未进行创道探查，再一次丧失了寻找出血灶的机会，结合多次CT检查提示纵隔、胸腔积血增多，胸腔闭式引流持续引出大量血性液体，医方未及时处理致使失血性休克进一步发展，未得到控制，存在过错。
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综上所述，某市人民医院未积极采取措施，致使失血性休克、纵隔血肿、胸腔积血进一步发展，导致不良后果（纵隔巨大血肿形成并胸腔、心包积血压迫心脏）的发生，且上述不良后果发生后亦未及时进行规范处理，存在过错，为张某死亡的主要原因。
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2.3 启示
本例若仅依据张某颈胸部CT平扫及CT血管造影结果“纵隔巨大血肿合并多发性动脉瘤”，手术治疗极具风险，医方即便行开胸手术也未必能挽救患者生命。但纵隔巨大血肿形成的原因为刀刺伤致软组织广泛出血，医方在对张某进行40多个小时的救治中，一直未对创口进行探查并积极寻找出血灶，未预见并采取措施避免广泛出血所致的失血性休克、纵隔巨大血肿形成及进展，且发生纵隔巨大血肿后也未履行医疗措施告知及救治义务。正是医方在上述多个环节存在过错，使患者从最初的外伤致软组织出血一步步发展，最后丧失挽救患者生命的机会。通过本案，提示鉴定人在涉及死亡原因的医疗损害鉴定中，应全面掌握病例资料，不仅要明确死亡原因，还应从诊疗过程中的各个环节分析医方是否存在过错，综合判定医疗过错行为与死亡的因果关系及参与程度，得出科学、客观、公正的鉴定意见。
参考文献：
[1]李虹霞，李永秀，马开兰，等.创伤性纵隔血肿的观察和护理[J].重庆医学，2017，46（25）：3518-3519，3522.
[2]夏文涛，朱广友，杨小萍.医疗纠纷的鉴定与防范[M].北京：科学出版社，2015.
中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.021
文章编号： 1004-5619（2019）04-0478-02
作者简介： 郑娇（1986—），女，主要从事法医临床学和医疗损害司法鉴定；E-mail：258187719@qq.com
（收稿日期 ：2019-03-25）
（本文编辑：高东）
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