大理州弥渡县妇幼保健计划生育服务中心 云南 弥渡675600
摘要：目的： 探讨分析前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血的危险因素分析及应对措施。方法： 选取本院2014年1月至2017年10月收治的前置胎盘合并剖宫产史患者30例，回顾性分析患者的临床资料，按照产后24h内出血量分为两组，即产后大出血组（A组=16例）与无大出血组（B组=14例），比较分析影响产后大出血的危险因素，总结应对措施。结果： 产后大出血与孕周、产次、剖宫产次数、前置胎盘类型、胎盘附着部位、早期产前出血、胎盘植入、早产等，其中以多次剖宫产、中央性前置胎盘、早期产前出血、胎盘植入和早产等因素的影响较大。结论： 多次剖宫产、中央性前置胎盘、早期产前出血、胎盘植入和早产等因素是造成产后大出血的主要危险因素。
关键词 前置胎盘；剖宫产史；产后大出血；危险因素；应对措施
产后大出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000m1，是分娩期较为严重的并发症[1]。前置胎盘患者因子宫前壁张力增大容易形成妊娠晚期产前或产后早剥性出血，如果合并有剖宫产史，子宫收缩乏力，容易引起胎盘植入增加产后大出血风险，严重威胁到胎儿和产妇的生命安全[2]。本次研究通过回顾性分析相关临床资料，探讨前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血的危险因素，同时制定有针对性的应对措施，以降低分娩风险。
1资料和方法
1.1基本资料 选取本院2014年1月至2017年10月收治的前置胎盘合并剖宫产史患者30例，回顾性分析患者的临床资料，前置胎盘的诊断以临产前最后一次检查结果为准，经剖宫产术所证实。根据出血量将患者分为两组，以产后24h内出血量≥500ml为A组共16例，患者年龄18—44岁，平均年龄（33.7±4.7）岁；孕周38—41周，平均孕周（39.2±1.3）周。以产后24h内出血量＜500ml为B组共14例，患者年龄19—45岁，平均年龄（34.2±4.5）岁；孕周39—42周，平均孕周（39.6±1.5）周。两组间不存在明显差异（P＞0.05），实验可行。
1.2方法
统计临床资料中影响产后大出血的相关危险因素，包括：年龄、孕周、产次、流产次数、剖宫产次数、前次剖宫产距这次妊娠时间、前置胎盘类型、胎盘附着部位、是否产前出血、初次产前出血时间、有无胎盘植入等。
1.3数据处理 采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行统计分析处理，单因素方差分析用卡方检验，比较差异以P＜0.05为有统计学意义。多因素分析采用Logistic回归法。
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2结果
2.1 产后大出血的危险因素单因素分析
经过统计分析，影响前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血的危险因素主要包括：孕周、产次、剖宫产次数、前置胎盘类型、胎盘附着部位、早期产前出血、胎盘植入、早产等，其中以多次剖宫产、中央性前置胎盘、早期产前出血、胎盘植入和早产等因素的影响较大,A组患者上述因素发生的概率明高于B组，两组统计结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 产后大出血的危险因素多因素Logistic非条件回归分析
以各研究因素为自变量，以发生产后大出血为因变量，多因素Logistic非条件回归分析结果显示，引起前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血的独立危险因素为：胎盘植入、中央性前置胎盘、前壁胎盘、产前出血等。A组患者的风险发生率明显高于B组（P＜0.05）。
2.3 应对措施
根据患者的具体情况，针对可能发生的影响产后大出血的危险因素，可以采用以下应对措施实施护理干预：
① 加强孕期健康教育，详细向患者讲解病情的严重程度和危害性，指导其严格遵循医嘱，注意卧床休息，避免剧烈活动，保持平和开朗的心态，防止出现产前出血。给予心理疏导，缓解其紧张情绪。
② 制定有针对性的护理预案，密切观察患者病情变化情况，做好血常规及凝血时间检查，准备好产后出血的抢救器械和药物。定时检查孕妇及胎儿情况，每4h检查1次宫缩和胎心，观察阴道出血量及颜色，如果发现有活动性出血，立即报告医生，及时采取措施予以止血。
③ 告知患者及家属实施剖宫产术是预防产后大出血的最佳分娩方式，术前进行超声检查，明确胎盘主体位置，胎盘的大小及厚薄，查清有无植入情况。手术时应注意尽量避开胎盘，如果无法避开时，可先结扎血管，然后迅速切开胎盘，破膜取出胎儿。
④ 分娩过程中密切观察并计算出血量，胎儿娩出后及时给予药物促进宫缩，同时采取有效的子宫按摩止血。如果出血量过大而且连续缝合、填充纱布仍流血不止，尤其是存在胎盘植入情况，应当立即实施全子宫切除术，防止事态恶化。初次出血止住后仍应实施24h监护，防止发生再次出血。
3讨论
有剖宫产史的患者因子宫内膜和肌层受到损伤，子宫内膜的完整性受到破坏，手术切口瘢痕部位的子宫组织结构发生异常，阻碍胎盘在正常位置的正常发育，因此形成前置胎盘[3]。其中行剖宫产的次数和前置胎盘的发生率呈正相关，有统计资料表明，有1次剖宫产史再次妊娠的前置胎盘的发生率为自然分娩的2.62倍；而有2次剖宫产史的发生率为4.1倍；有≥3次剖宫产史的发生率剧增为22.4倍[4]。本次研究通过采用统计分析方法回顾性分析前置胎盘合并剖宫产史产后大出血患者的相关临床资料，结果显示影响产后大出血的危险因素单因素主要包括孕周、产次、剖宫产次数、前置胎盘类型、胎盘附着部位、早期产前出血、胎盘植入、早产等，其中以多次剖宫产、中央性前置胎盘、早期产前出血、胎盘植入和早产等因素的影响较大。而产后大出血的独立危险因素独立因素为胎盘植入、中央性前置胎盘、前壁胎盘、产前出血等。这一结果与蔡丽萍的研究结论相吻合[5]。应对前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血的有效措施包括：产前仔细检查，分析影响大出血的危险因素，根据患者的具体情况，制定有针对性的护理干预方案，密切观察产妇和胎儿情况，积极做好出血抢救准备，最大限度确保分娩获得良好结局。
参考文献
[1]支佩颖,陈朝芬.前置胎盘剖宫产产后出血高危因素分析[J].中国现代医生,2011,49(30):154-155.
[2]王娟,晋雅凌,李引弟.前置胎盘导致选择性剖宫产产妇大出血的影响因素分析[J].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2016, 12(4):442-445.
[3]黄春. 剖宫产产后出血的危险因素及干预对策[J].中国现代医生,2013,51(9):3-5.
[4]滑文美.剖宫产产后出血的相关危险因素调查及干预措施[J].血栓与止血学,2013,19(6):267-269.
[5]蔡丽萍.剖宫产产后出血的高危因素调查分析[J].中国保健营养月刊,2012,22(7):2233-2233.
论文作者:王艳芬
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/14
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