高占军1 罗贤龙2
正宁县人民医院检验科 甘肃正宁 745300；2.宁县县医院检验科 甘肃宁县 745302
摘要：目的 了解慢性阻塞性肺病急性加重期患者呼吸道标本中嗜血杆菌的分离率及其耐药性，为临床诊断及合理选用抗生素提供依据。方法 对我院2011年8月-2014年6月246例以慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）收住入院的老年患者痰标本进行嗜血杆菌分离培养及药敏试验。采用嗜血杆菌专用巧克力培养基，5-10%CO2环境分离培养嗜血杆菌属细菌，Ⅴ、Ⅹ因子纸片法卫星试验初步鉴定，API-NH鉴定条进行菌株鉴定；采用K-B法进行药敏试验，结果按临床和实验室标准协会（CLIS）文件抗菌药物敏感性试验执行标准进行判读；头孢硝噻吩纸片法测定β－内酰胺酶。结果 246例慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）患者痰标本中共分离出嗜血杆菌属细菌113株，阳性率45.9%，其中流感嗜血杆菌15株，副流感嗜血杆菌87株，副溶血嗜血杆菌11株，阳性率分别为：6.1%、35.4%、4.5%。嗜血杆菌对氨苄西林、复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦耐药率高，分别为69.9%、93.8%、56.6%，对头孢呋辛，左氧氟沙星，环丙沙星，氯霉素，阿奇霉素、利福平、四环素、阿莫西林｜克拉维酸钾的耐药率分别为22.1%、8.0%、17.7%、12.4%、8.7%、13.3%、30.1%、30.1%。结论 嗜血杆菌是慢性阻塞性肺病急性加重的重要致病菌，其中副流感嗜血杆菌的分离率最高，临床需高度重视，治疗时应依据药敏实验结果合理选择抗菌药物，经验治疗时应避免选择氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、复方新诺明等耐药率高的药物。
关键词：慢性阻塞性肺病；急性加重；嗜血杆菌；耐药性
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种不可逆或不完全可逆并呈进行性进展的气流受限为特征的疾病，多存在于慢性支气管炎或肺气肿患者[8]。细菌感染在COPD的病因、发病机理、疾病进展过程中的重要作用已经得到证实[6]。嗜血杆菌属（HP）是专性寄生于人类上呼吸道的一类革兰氏阴性苛养性细菌，主要通过呼吸道感染引起原发和继发性感染，是呼吸道重要的机会致病菌，与人类疾病有关的主要有流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌[1，2]。目前的观点已经确认HP感染在COPD中起到重要的致病性作用，其引起感染与慢性阻塞性肺病急性加重期进展相关[8]。本文对我院246例COPD急性加重（AECOPD）患者痰液标本进行HP培养鉴定与耐药性分析，现将结果报告如下。
1.材料与方法
1.1标本及其来源：
246份痰液标本均采集自我院2011年8月-2014年6月期间以慢
性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）收住入院的患者，年龄52-86岁，平均年龄69岁，其中男性137例（平均年龄75.3），女性109例（平均年龄71.5）。
1.2培养基与试剂
5%羊血琼脂平板、嗜血杆菌专用万古霉素巧克力琼脂平板、啫血杆菌药敏试验用琼脂培养基（HTM）、标准菌株金黄色葡萄球菌 ATCC25923、流感嗜血杆菌ATCC 49247 购自杭州天和微生物公司，MH琼脂粉、复方新诺明、四环素、氨苄西林、阿厅霉素、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、利福平、氯霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/棒酸药敏纸片以及Ⅴ因子、Ⅹ因子、Ⅴ+Ⅹ因子、头孢硝塞吩纸片均购自英国OXOID公司。API-NH鉴定条购自生物梅里埃公司。
1.3方法
1.3.1痰液标本采集与质量控制：病人在使用抗菌素治疗前，清晨
用清水漱口后用力咳痰于无菌痰杯中即时送检。痰标本直接涂片革兰染色镜检，每低倍视野上皮细胞<10个，白细胞>25个为合格标本。
1.3.2细菌分离及鉴定：细菌分离鉴定均按操作规程[1]要求，痰液
即时接种到血平板和万古巧克力琼脂平板，置5%CO2环境、35℃培养18－24小时，挑取血平板不生长，万古巧克力生长，光滑、湿润、透明或半透明圆凸菌落或扁平干燥、灰白色菌落，革兰染色呈革兰氏阴性细小多形性杆菌，用卫星试验、API－NH条鉴定到种。
1.3.3药敏试验：采用纸片琼脂扩散（K-B）法，选择11种常用抗菌
药物和 HTM 培养基。具体操作和结果判断参照当年美国临床实验室标准化委员会（CLIS）标准。
1.3.4β－内酰胺酶测定：将分离到的嗜血杆菌用头孢硝塞吩纸片
进行β－内酰胺酶测定，10分钟内变红色为阳性。
2.结果
2.1嗜血杆菌的分离情况：
246例痰液标本共分离出嗜血杆菌属细菌113株，总检出率
45.9%，其中流感嗜血杆菌15株（6.1%），副流感嗜血杆菌87株（35.4%），副溶血嗜血杆菌11（4.5%）株。
2.2药敏试验结果：113株嗜血杆菌K-B法药敏试验结果如表1：
表1．113株嗜血杆菌对11种抗菌药物的耐药率（％）
2.3β－内酰胺酶测定结果：113株嗜血杆菌共检测出产β－内酰
胺酶菌株54株，产酶率为47.8%；15株流感嗜血杆菌β－内酰胺酶测定阳性3株，产酶率20.0%，87株副流感嗜血杆菌β－内酰胺酶测定阳性46株，产酶率52.9%，11株副溶血嗜血杆菌β－内酰胺酶测定阳性5株，产酶率45.5%。
3.讨论
未分型流感嗜血杆是AECOPD患者的重要病原菌之一。慢性阻塞
性肺病急性加重（AECOPD）在COPD患者的致残率、死亡率、生存质量等方面扮演着重要角色。最常见的导致AECOPD的原因是气管和支气管树的感染[4]。40%-60%的AECOPD患者痰液中可培养到细菌，最常见的3种细菌是未分型的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡它莫拉菌。流感嗜血杆菌对AECOPD的致病作用已被证实，国内外的有关研究发现，与定植菌相比流感嗜血杆菌新菌有更强的上皮细胞粘附作用、更强的中性粒细胞趋化作用、更强的炎症因子释放作用等[6]。在国外一项研究中，对AECOPD患者进行支气管粘膜活检发现，有87%的患者气管粘膜上皮细胞中发现流感嗜血杆菌，而在稳定期COPD患者中该比例为33%，空白对照组为0，证明了流感嗜血杆菌是COPD及急性加重期的重要病原菌之一[6]。本研究显示，流感嗜血杆菌在AECOPD患者痰液中的分离率为6.1%，比王利平[5]等学者报道的24.7％的分离率低。副流感嗜血杆菌（Haemophilus parainfluenzae，HPi）目前被公认为是人类上呼吸道的常见条件致病菌[1，2]。然而，HPi经常从成人COPD患者咳出的痰中查见。与此同时，近年来文献报道AECOPD 患者中副流感嗜血杆菌（HPi）的分离率呈逐年上升的趋势，且与患者的炎症反应平行，有研究者提出该菌也可能是 AECOPD 的致病菌。官振标[8]通过HPi检出率、HPi特异性抗体检测、HPi对COPD模型大鼠致病性等三项研究得出HPi可能通过自身的特殊结构粘附并侵犯呼吸道，介导一系列炎症反应并进而导致气道重构而致病的结论，证明HPi在COPD及急性加重中有致病作用。周宇麟等[4]研究显示HPi 无法进入气道上皮细胞胞内，可能是胞外感染菌，但能够引起气道上皮细胞炎症因子表达持续升高，认为HPi 可能是 COPD 急性加重的致病菌之一。虽然HPi在AECOPD中的致病作用有较大争论，但越来越多的研究结论支持HPi是AECOPD的重要病原菌的观点，本研究中，HPi的分离率最高，达到35.4%，显著高于官振标（17.3%）、周宇麟（18.8%）、王利平（12.3%）等的报道。因此，HPi作为AECOPD的可能病原菌之一，应引起临床的重视，希望国内学者对此有更多的研究。副溶血嗜血杆菌临床分离率低，其对人类的致病作用研究国内报道甚少，陈东科[3]等报道正常老年人群中呼吸道副溶血嗜血杆菌的分离率为19.0%。其在AECOPD中的临床意义有待进一步研究。产生由质粒介导的β－内酰胺酶，是嗜血杆菌对氨苄西林、阿莫西林等β－内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因。本文结果显示分离的113株嗜血杆菌产酶率为47.8%，HPi的产酶率52.9%，与孙冰梅[7]等报告的51.9%结果相近，显著高于陈东科（5.9%）、官振标（26.2%）的报道数据。产酶率的差异可能是由于研究人群、区域不同及抗菌药滥用导致细菌耐药性上升造成的。113株嗜血杆菌对CLIS文件推荐的A组首选并常规报告的药物氨苄西林、复方新诺明呈高耐药率，分别为69.9%和93.8%，对推荐的B组抗菌药物氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、氯霉素的耐药率分别为56.6%、22.1%、12.4%。副流感嗜血杆菌对11种抗菌药物的耐药率均高于流感嗜血杆菌。因此，氨苄西林/ 舒巴坦、氨苄西林和复方新诺明已不适用临床对嗜血杆菌的治疗。嗜血杆菌对阿奇霉素、氯霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星、利福平的耐药率低，可做为临床经验治疗的选择药物。
参考方献：
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[7]孙冰梅，等.老年呼吸道感染病人流感和副流感嗜血杆菌检测及耐药性分析[J].青岛大学医学院学报.2012，12，48（6）.
[8]官振标.慢性阻塞性肺疾病中副流感嗜血杆菌感染的临床和致病性研究.第二军医大学博士论文.2010，10
论文作者:高占军1,罗贤龙2
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
标签：杆菌论文; 嗜血论文; 流感论文; 氨苄西林论文; 肺病论文; 患者论文; 标本论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;