【摘要】小儿汗证是儿童时期的常见病，临床观察尤其在小儿外感热病后期表现尤其突出，小儿本身脏腑娇嫩，藩篱疏松，易感外邪，外感热病后期正气损耗，气阴两虚，营卫失调，所致腠理不密引发汗证，不利于正复御邪；更会导致体虚复感。本文以外感热病后期的突出症状汗证为切入点，探讨小儿在外感热病过程中生理病理特点，浅析把握治疗的关键时机，注重益气养阴，敛汗固表，扶正驱邪，对于小儿汗证的治疗乃至病后调理、防病御邪、增强体质等方面具有重要的临床意义。
【关键词】小儿汗证；外感热病；后期治疗时机
【中图分类号】R272 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）14-0182-02
小儿汗证是指小儿在安静状态下或正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的病证。可分为自汗、盗汗，寐中汗出，醒时汗止为盗汗；不分寤寐，无故汗出者为自汗。一般认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚［1］。张介宾指出“自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚”，小儿汗证往往自汗与盗汗并见，且虚实同在，阴阳虚损兼而有之。根据小儿“三有余，四不足”的生理特点，结合小儿体质因素，病因不外虚实两端，虚者因脏腑娇嫩，阴阳气血亏虚、营卫不和；实者多因热邪或湿热迫蒸所致。病机总属阴阳失调，营卫不和，腠理开阖失司而致汗液外泄［2］。
“热病”首见于《素问?热论》，临床泛称外感病为热病，又叫外感热病，是指由外邪引起以发热为主要症状及共同特征，具有发病急骤、传变迅速、病程较短，热象显著为特征的一类疾病。小儿脏腑娇嫩，易感外邪，又秉承纯阳之体，每每外感必兼发热，而发病过程中或感外邪肌表松弛，表虚不固而致汗出；或因外感高热不退，旋热反复而耗伤正气以致气阴两伤；或输液过久或过用发汗药后热虽退，而正元未复导致体虚自汗盗汗不止等多种原因，而导致卫气不能外固,营阴不能内守,津液无以固敛而汗证尤其突出，临床就诊时家属常代诉病儿日间稍动湿衣，夜间彻夜汗出，尽湿衣被，甚则如水淋漓。不但影响疾病恢复；长期出汗过多，导致体虚易感，甚至反复多次入院，严重影响儿童生长发育和身体健康，加重了养育调护困难，增加就医经济负担。因此，关注外感热病后期患儿易汗多汗的突出症状表现，视为疾病转归的关键枢机和体质调护的重要因素。
1.小儿的生理病理特点与小儿汗证的关系
小儿形气未充、藩篱疏薄，又生机旺盛、清阳发越，在日间活动及入睡后额头、颈部可有少量汗出，饮食睡眠等均正常，俗称“蒸笼头”；或因气候变化、重衣厚被、进食过快或辛辣、剧烈运动、恫吓惊恐等引起的出汗，无其疾则不属病态，均可视为生理性汗出，无需特殊干预，适当的发汗起到滋润皮肤、排除代谢产物、调和营卫及阴阳等功能。也是机体阴阳平衡、营卫调和的标志。《小儿药证直诀?太阳虚汗》云：“上至头，下至项，不过胸也不须治之”。而在外感热病过程中小儿脏腑病理变化特点较成人也更容易出现汗证，从而造成了汗证的基础。
汗为心之液，《医宗必读》曰：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。”小儿心常有余，外感热病中常见心火亢盛，热搏于心，内扰心液，蒸化津液而为汗；《医方集解》云“汗为心之液，心有火则汗不止。”。另一方面心藏神，汗亦由神统，失神则汗泄。小儿神气怯弱，热病中躯体不适哭闹异常，扎针恐惧等因素常致心神受扰，神明调控不足不能固摄津液，心液外泄而为汗；再者小儿血气嫩弱，心阴相对不足，外感热病后期血气亏损，心阴更加亏耗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故汗证与心火伤阴、心虚不固及心阴损耗之候密切相关。
肝主疏泄，体阴而用阳，条畅全身气机，汗液的排泄亦依赖全身气机调畅，肝气疏泄有常，肝血肝阴充足，调节汗孔开合，汗液正常排出有度。小儿体禀少阳，肝常有余，现子女亦多娇纵任性，肝气易偏亢。小儿患热病后常热扰心肝，被迫进食药物或输液扎针等治疗忤逆心意，更会表现出烦躁哭闹无常，肝失疏泄条达，枢机不利，水运异常，而致津液输布不循经隧而致汗证。
肺为娇脏，司呼吸，主一身之气，外合皮毛。肺气宣发，将津液外输于体表皮毛，蒸腾气化形成汗液排出体外。热病过程中小儿肺气多虚而感外邪，肌表松弛，腠理不密，表虚不固而致汗出；肺宣肃失常，宣发卫气于肌表功能较弱，卫外不固，津液输布不利又致营卫不调，玄府开泄。小儿体虚者反复易感，进一步损伤卫阳，故此类汗证多为肺气虚自汗，久可因汗出过多而伤阴致盗汗。《小儿卫生总微论方?汗论》曰:“营阴有阻，虚则津液泄越，卫虚则不能固密，固喜汗出而遍身”，指出了小儿肺气常虚，营卫失调所致汗证的病机。
脾胃主运化，为气血生化之源。《素问?评热病论篇》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，脾胃正常而水谷精微化生有源，经阳气蒸化，卫气开合，维持正常的汗液疏泄。脾主固摄津液，脾旺固摄功能正常才能汗出有度。小儿脾常不足，营卫生化乏源，致卫气不能固密，营阴不能敛藏，使津液从皮毛外泄过度，发为汗证。脾又主四肢肌肉，脾虚则肌肉虚软，腠理疏松，更使汗液自出。小儿饮食不知自节，临床常因食积外感，积滞食物既加重脾胃运化的负担又郁而生热化火，感触外感邪气后旋即入里，化热伤阴；外感热病后期表现出脾虚胃弱，胃纳不振，运化失职，水湿内蕴，津液易外露而致多汗；亦有小儿素体火盛，喜食肥甘，甘能生湿，肥能助热，纯阳之体外感热病更易化生湿热，湿热郁蒸困遏脾土，逼迫津液而外泄。
肾主水，人体水液的输布、排泄均离不开肾的升降调节作用。《素问?逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”《医碥?汗》云：“汗者水也。肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”小儿肾常虚，外感热病中西医大量输液抗生素克伐阳气导致肾阳不足，气化失司，津液代谢紊乱，则汗液失控而外出；另外肾阴亏虚，阴虚不能涵阳，阳亢则蒸津液于外[3]。
2.外感热病后期注重小儿汗证的治疗具有重要的临床意义。
现代医学认为 “多汗是由于交感神经过度兴奋引起汗腺分泌过多所致”，大量出汗会丢失汗液中的钠、钾等电解质及人体必需微量元素。汗证虽是一个较小的病症，或是外感热病中的一个临床表现，但长时间汗出过多可导致小儿体液中电解质紊乱和营养物质丢失消耗，不利于疾病的恢复，也会导致儿童机体免疫力下降，体虚复感或易感他疾，从而影响患儿健康成长。［5］尤其是外感热病后期，或重重发热伤阴耗气，或病邪虽祛正元未复，不仅消耗阴液，且易损及阳气，抓住此时期小儿汗证的突出临床表现，对患儿以益气养阴之法，扶正驱邪，调理体质，促进小儿的生长发育等作用十分重要。
中医注重疾病过程中对“人”的调治，强调“正气存内，邪不可干”，在治未病思想的指导下结合小儿生理特点、脏腑功能，予以辨证施治，在治愈外感热病过程中关注汗证的临床表现，从其表象中探明脏腑气血虚实，照顾小儿稚阴稚阳之体，强调用药平和清灵，中病即止，不可过汗伤正，强调外感热病后期抓紧治疗时机结合中医辨证论治、小儿推拿、针灸疗法、敷贴疗法等多种特色疗法［4］治疗汗证，从而调和营卫，敛汗固表，扶正驱邪，增强体质，避免屡受外感，促进小儿发育成长。
【参考文献】
［1］颜鹏飞，万力生，张翔，等．中医儿科临床诊疗指南?小儿汗证 ( 制订) ［J］．中医儿科杂志，2017，13( 1) : 5 － 9
［2］徐荣谦．刘弼臣实用中医儿科学［M］．北京: 中国中医药出版社，2014: 301
［3］方野，孙映可，陶春兰．从 “三有余、四不足”论小儿汗证［J］．中医儿科杂志，2017，13 ( 2) : 23 － 25
［4］徐欢欢 .中医药治疗小儿汗证的研究概况 [J].内蒙古中医药 ,2017,(06):138.
论文作者:宋莹
论文发表刊物:《医药前沿》2019年14期
论文发表时间:2019/7/18
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