（黑龙江省伊春市铁力市人民医院 黑龙江伊春 152500）
【摘要】目的：克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：及早使用有效抗生素是治愈的关键。
【关键词】克雷伯杆菌肺炎；诊疗
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0039-02
克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneuminia)亦称肺炎杆菌肺炎，是由肺炎克雷伯杆菌感染引起的急性肺部炎症。主要表现为支气管肺炎、急性支气管炎，16％～50％的患者合并肺脓肿、败血症或迁移性脓肿，病死率约30％～50％。下面将克雷伯杆菌肺炎患者的诊疗分析汇报如下。
1.诊断
1.1 病史
多见于中年以上男性、常有慢性酒精中毒、酗酒等诱因。
1.2 临床表现
1.2.1起病：中年以上男性多见，起病急，畏寒，高热。
1.2.2呼吸道症状：咳嗽、气急及胸痛。多数患者痰较多、咳粘稠脓性痰、痰中带血和咯血。典型者痰呈砖红色胶胨状或果酱样，无嗅味。当有肺炎杆菌肺炎临床表现，青霉素、大环内酯类治疗无效时应警惕该病可能。
1.2.3查体：急性病容，呼吸急促，紫绀，体温波动于39℃上下，心率快，严重者可出现黄疸、休克。肺部查体为实变体征，可听到管状呼吸音或湿性啰音。慢性者可有贫血表现。部分患者有化脓性胸膜炎、皮肤软组织感染、心内膜炎、骨髓炎等表现。
1.3 实验室检查
1.3.1血常规：白细胞和中性粒细胞计数增多，核左移。年老体弱者白细胞总数可正常或减少，提示预后较差。少数正细胞正色素贫血。
1.3.2病原体检查：①痰涂片染色镜检，有大量白细胞，可见革兰染色阴性杆菌，②痰培养肺炎杆菌生长。但不能确定病原菌或是口咽部定植菌。防污染痰标本培养阳性则可助确诊。③20％～60％的患者血培养致病菌可阳性。④胸液培养致病菌可阳性。如痰、血和胸液培养为同样致病菌，可确认病原学诊断。
1.3.3胸部X线：①大叶实变：多位于右上叶，炎性渗出物可使叶间裂呈弧性下坠为典型表现。②小叶浸润性病变：可累及多个肺叶。③脓肿形成：16％～50％可伴脓肿和空洞形成。④胸腔积液和脓胸。⑤慢性者超薄壁空洞肺纤维化体积缩小后似结核。
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2.鉴别诊断
2.1 干酪样肺炎
干酪样肺炎中毒症状重，肺实变上叶多见，应与克雷伯杆菌肺炎鉴别。干酪样肺炎常有结核中毒症状，X线表现肺实变、消散慢，病灶多在肺尖或锁骨下、下叶后段或下叶背段，新旧不一、有钙化点、易形成空洞并肺内播散。痰抗酸菌染色可发现结核菌，PPD试验常阳性，青霉素G治疗无效。
2.2 金葡萄球菌肺炎
中毒症状重，早期多发肺脓肿，应与克雷伯杆菌肺炎鉴别。金葡萄球菌肺炎常有肺外化脓性感染灶，X线表现有迁移性肺脓肿及液平，可发生于肺内任何部位，痰血菌培养可助诊断。
2.3 支气管扩张
反复咳脓痰，咯血，消瘦应与克雷伯杆菌肺炎鉴别。幼年有呼吸道感染病史，咳嗽与体位有关，晨起明显，反复同一肺段感染，听诊有固定啰音，杵状指，X线表现为沿支气管分布蜂窝状或卷发状阴影。胸部CT见支气管扩张变形。
2.4 与其它革兰阴性杆菌肺炎进行鉴别
病原菌检测是诊断本病的主要依据。
3.治疗
3.1 对症治疗
卧床休息、保温、气道通畅、止咳祛痰、痰液粘稠时给予雾化、吸氧、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及营养疗法。
3.2 营养、支持治疗
输新鲜血、血浆、白蛋白等。
3.3 抗感染治疗
及早使用有效抗生素是治愈的关键。
3.3.1轻症或院外感染者：①首选氨基糖苷类抗生素：阿米卡星每日0.6～0.8g，分次肌注或静注，以减少肾毒性。或丁胺卡那每日0.4～0.8g，分2～3次肌注。②半合成广谱青霉素：哌拉西林每日4～6g，分2～4次静滴。或替卡西林每日4～6g，分2～4次静滴。或头孢唑啉每日4～6g，分2～4次静滴。或头孢拉啶每日4～6g，分2～4次静滴。头孢菌素过敏者可用氧哌嗪青霉素每日6～8g，分次肌注或静滴。
3.3.2重症或院内感染者：①头孢菌素二代：头孢呋辛每日4～6g分次静滴。②头孢菌素三代+氨基糖苷类抗生素：如头孢曲松或头孢他啶每日2～4g，分次静注+阿米卡星每日0.6～0.8g，分次肌注或静注。③氧哌嗪青霉素+氨基糖苷类抗生素。④氨曲南，亚胺培南。
3.3.3耐药难治患者：头孢菌素二代：头孢曲松或头孢他啶每日2～4g分次静注+氨基糖苷类抗生素阿米卡星每日0.6～0.8g，分次肌注或静注，或妥布霉素肌注或静注。或加用氟喹诺酮：如环丙沙星每日0.8g，分2～4次静滴；氧氟沙星、左氧氟沙星也可选用。必要时可与氨曲南，亚胺培南联合应用。
3.3.4产ESBLs菌株感染者：首选药物为碳青霉烯类(亚胺培南和美洛培南)和氟喹诺酮类。其他抗生素也可选用，如头霉素类(头孢美唑、头孢西汀等)、Β-内酰胺类药物与Β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢派酮+舒巴坦、氧派嗪青霉素+他唑巴坦等)。
4.临床途径
4.1 询问病史
中年以上男性或体弱，有长期饮酒或酗酒等诱因，或有基础疾患，使用皮质激素、免疫抑制剂、介入检查者，临床中毒症状重，呼吸道症状及血性粘稠痰，应考虑本病。
4.2 体格检查
肺实变体征或湿啰音。
4.3 辅助检查
常规作血常规，痰细菌学检查及血培养，胸部 X线检查。
4.4 处理
首先应经验性用药，培养阳性时应根据药敏结果选用第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素(或氧哌嗪青霉素+氨基糖苷类)，氟喹诺酮类抗生素。重症感染应首先考虑碳青霉烯类抗生素：亚胺培南或美罗培南。
【参考文献】
[1]徐雪华.临床医院感染学.长沙:湖南科技出版社,1998:48-58.
[2]陈伟训,等.164例肺炎克雷伯杆菌院内感染的临床与药敏分析.温州医学院学报,2006,(36):261-263.
论文作者:王剑锋
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/1
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