湖南省第二人民医院 湖南长沙 410007
【摘 要】目的 探讨微创直接前入路（Minimally invasive direct anterior approach）髋关节置换在股骨颈骨折合并老年性精神障碍患者治疗中的应用效果。方法 回顾性分析本院2015年2月至2015年10月应用微创直接前入路髋关节置换治疗10例股骨颈骨折合并老年性精神障碍的患者，男3例，女7例，年龄61-83岁，平均76.2岁。根据Garden分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型6例。根据AO分型，B2型3例，B3型7例。术后复查X线片，观察假体的位置及假体松动的情况。并根据Harris评分系统评定髋关节功能。结果 所有患者均获得临床随访，随访时间2-10个月（平均6.5个月）。所有患者无感染，无神经、血管等组织结构损伤并发症；无关节假体脱位、松动及深静脉血栓形成。最近一次随访Harris评分：优8例，良2例。结论 微创直接前入路髋关节置换治疗股骨颈骨折合并老年性精神障碍患者具有创伤小、患者术后恢复快、安全性好、保留髋关节周围肌群正常张力等优点，是治疗股骨颈骨折合并老年性精神障碍患者的有效方法。
【关键词】 微创；直接前方入路；股骨颈骨折；髋关节置换；老年性精神障碍
随着我国人口老龄化的进程，并且老年人身体灵活性下降，骨质疏松及防跌倒能力差等原因，股骨颈骨折的老年人越来越多。由于股骨颈自身的血供特点，老年人股骨颈骨折后发生骨折不愈合及股骨头坏死的风险可高达20%-30%[1]。人工髋关节置换已成为治疗此种骨折的一种标准方法。髋关节置换术成功地应用于矫形外科已有40余年，已被证明是一项成熟的外科技术，15年的假体存活率达到90%[2]。传统的髋关节置换手术切口长，手术过程中损伤较多的髋周围的软组织、肌肉，术中出血多，术后恢复时间长，导致下肢肌力减弱，步态差[3]。且因术后无法早期下床，易导致下肢深静脉血栓形成，肺部感染、泌尿系感染等一系列术后并发症的发生。随着我国人口预期寿命的提高，70岁以上老年人口增加，合并基础疾病的老年病人相应增加，无法耐受如此大的手术，从而增加了传统髋关节置换手术的风险。如何将手术过程中对周围组织的损伤降低，减少术中出血作为微创髋关节置换的一种要求，所以小切口手术被看做是衡量创伤的重要参数之一[4，5]。微创直接前方入路髋关节置换（DAA）经缝匠肌与阔筋膜张肌的肌间隙显露髋关节，不切断任何肌肉，近年来在临床广泛应用[6]。老年性精神障碍尤其是痴呆，可导致认知降低，环境应对能力下降[7]。术后更易发生置换后髋关节脱位，过去认为是髋关节置换的相对禁忌症。但随着微创直接前方入路髋关节置换的临床应用，笔者于2015年2月至2015年10月应用微创直接前入路髋关节置换治疗10例股骨颈骨折合并老年性精神障碍的患者。现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2015年2月至2015年10月我院收治10例股骨颈骨折合并老年性精神障碍的患者，其中男3例，女7例；年龄61-83岁，平均76.2岁。根据Garden分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型6例。根据AO分型，B2型3例，B3型7例。所有患者入院后予以患肢皮肤牵引、、消肿、止痛、预防下肢深静脉血栓等对症治疗，同时进行适当的抗精神障碍治疗。待所有术前相关检查完善并排除手术禁忌后尽早进行手术治疗，以防止长期卧床所致的并发症。
1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全麻，患者仰卧于可调节手术床上，双下肢同时消毒，铺单。取髂前上棘下方1横指，偏外3横指作起点，向远端指向同侧腓骨头方向做一长约10cm纵行手术切口，逐层切开皮肤、皮下，轻轻切开阔筋膜张肌表面的筋膜并向内侧推开，显露阔筋膜张肌与缝匠肌间隙（即Heuter间隙），在此间隙内切断并结扎旋股外侧血管，暴露前方关节囊并行倒T形切开，显露股骨头颈部并进行截骨脱位，取出截除的股骨头颈部，显露髋臼侧，挫磨髋臼并安装臼杯假体。彻底松解后外侧关节囊，充分暴露股骨端髓腔后安装股骨假体。活动患髋检查稳定性并注意比较双下肢的长度。留置引流管并关闭伤口，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理 术后伤口引流管接负压吸引，使用预防抗生素不超过24小时，术后予以抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成。根据患者精神症状的情况请精神科专科医师会诊并给予相应的抗精神障碍对症治疗。术后第二天患者即可下床自由活动。
1.4 疗效评价标准 术后复查X线片，观察假体的位置及假体松动的情况。并根据Harris评分系统[8]评定髋关节功能。从疼痛程度、关节功能、关节活动度及畸形四个方面进行评定，Harris评分90分以上为优，80-89分为良，70-79分为中，70分以下为差。
2 结果
所有患者均获得临床随访，随访时间2-10个月（平均6.5个月）。所有患者无感染，无神经、血管等组织结构损伤并发症；无关节假体脱位、松动及深静脉血栓形成。最近一次随访Harris评分：优8例，良2例。
3 讨论
3.1 微创直接前方入路髋关节置换的手术适应症与禁忌症 DAA入路的适应症及禁忌症目前尚无统一的标准。理论上DAA入路适用于所有髋关节置换术。包括初次髋关节置换，如股骨颈骨折、退行性骨关节炎、股骨头缺血性坏死等。此种入路的手术禁忌症包括所有禁忌行髋关节置换手术的患者以及过于肥胖、有内固定需要取出、关节屈曲挛缩需做软组织松解、重度髋臼发育不良（Crowe3、4型）等的患者[9，10]。Manrique等[11]认为DAA入路对于髋关节翻修术没有绝对的禁忌，手术成功的关键在于经验丰富的医生及专业的团队。Hallert等[12]研究认为，过于肥胖的病人会增加术后伤口愈合的风险，且肥胖患者髋臼杯位置可能更容易出现偏差，因此建议患者体重指数（BMI）≤30Kg/m2。
3.2 微创直接前方入路髋关节置换的并发症 文献报道的微创直接前方入路髋关节置换手术的并发症发生率高低不一，这与术者经验不同有关[13]。
3.2.1 股外侧皮神经损伤 股外侧皮神经损伤是DAA入路手术最常见的并发症之一。Martin CT等[14]研究发现，损伤股外侧皮神经导致的感觉障碍率可达17%。Goulding K等[15]研究132例进行DAA入路手术的患者发现，81%的患者术后出现皮肤感觉障碍。Hallert等[16]认为造成股外侧皮神经损伤的重要原因为髋臼前方拉钩将髂腰肌及股外侧皮神经压在筋膜组织上。Bhargava等[17]则认为引起股外侧皮神经损伤的可能原因为切口位置、牵拉位置、韧带及软组织的处理和术者的操作经验等。本组患者即有1例出现股外侧皮神经损伤症状，经营养神经等对症治疗后感觉异常的症状缓解。股外侧皮神经损伤后患者的运动功能不会受限，且对于损伤后感觉障碍的患者随着时间可以好转。此种并发症通过术中保护可以预防[18]，且对于患者术后运动功能的恢复没有影响。
3.2.2 术中骨折 该入路进行髋关节置换手术患者需取仰卧位，使得关节假体股骨端的安装操作相对困难。需要对股骨近端软组织进行适当松解，对术侧肢体进行后伸内收外旋，以抬高股骨近端，方便置放股骨假体，操作不当或暴力操作极易导致股骨侧骨折。Lee GC等[19]报道的股骨骨折的发生率为2.3%，认为股骨骨折的发生与多与股骨端暴露困难及初期手术医师的经验不足有关。虽然本组患者未发生此类并发症，但是本手术入路有较长的学习曲线，对于初期开展该入路的术者仍需警惕术中隐形骨折发生的风险。
3.3.3 其他并发症 DAA手术入路行髋关节置换仍然存在诸如切口并发症、深静脉血栓形成等髋关节置换术后常见的并发症。Hallert等[20]报道的200例DAA手术中有3例发生DVT，2例发生感染，但均未发生严重后果。Lee GC等[19]报道的DAA手术中的切口并发症为1.2%，对比其它入路的切口并发症发生率并未明显增加。笔者的体会是只要注重围手术期患者的管理，此种入路髋关节置换并发症率并不会高于其它入路髋关节置换。
3.3 微创直接前方入路髋关节置换应用于股骨颈骨折合并老年精神障碍患者的优势 由于老年患者多种疾病高发，加之养老问题、社会归属问题等的存在，老年精神障碍问题成为躯体疾病的首发症状[21]。老年精神障碍患者由于认知能力下降、行为紊乱等多种因素的影响，行关节置换后较其它股骨颈骨折的老年患者更易发生关节假体脱位等并发症。DAA手术入路是从肌间隙进入，对稳定关节的周围肌肉组织及关节囊不造成破坏，术后髋关节周围肌肉力量平衡要好于其他入路，尤其适用于此类患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Restrepo等[22]研究发现，DAA术后患者不采取其他入路的功能限制措施，包括避免髋关节内收及过屈动作等，不会增加术后假体脱位的发生率。Goebel等[23]对比研究显示，DAA组患者手术当天及术后1d疼痛明显低于臀肌外侧入路组，且髋关节达到一定屈曲活动范围的时间也明显短于臀肌外侧入路组。这对于合并老年精神障碍的患者是至关重要的条件，可以防止老年患者由于术后持续的疼痛加重原有的精神症状，并可防止由于患者不配合导致的关节假体脱位。
由于本研究为回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，尚缺乏大样本、远期的随访结果。此入路进行髋关节置换手术为治合并老年性精神障碍的股骨颈骨折患者行髋关节置换提供了一种新的思路，具有临床效果好，术后脱位风险小等优点，对于合并老年精神障碍的股骨颈骨折患者行髋关节置换提供一有效的手术入路。
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论文作者:米,雷,蒋国安,付三清,彭科武,袁志根,艾,缘
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/25
标签：关节论文; 患者论文; 股骨颈论文; 术后论文; 手术论文; 并发症论文; 股骨论文; 《航空军医》2016年2期论文;