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近年来，中心静脉置管在临床上广泛使用，其减轻了患者因反复穿刺及输注刺激性药物带来的痛苦，解决了需要长期输液治疗的危重病人、大手术后需要肠外营养病人及恶性肿瘤化疗病人的静脉通道难题，提高了病人的生活质量。临床上中心静脉置管的途径有多种，有锁骨下静脉置管、经外周静脉中心静脉置管和股静脉置管等。现将经外周静脉中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉置管研究进展综述如下：一、PICC临床应用、常见并发症及原因分析
1、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。PICC置管选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。按照人体解剖学，贵要静脉在肘窝处呈斜行。位置较深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少。头静脉位置表浅，在肘窝外侧可见其管径粗直，易于穿刺及固定，但头静脉管腔由下至上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，不利于导管顺利通过，在置管过程中易损伤血管内膜。
2、PICC适用于以下病人：（1）需要中长期输液而外周表浅静脉不好；（2）肠外营养；（3）抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗【1】。对于需要长期化疗的肿瘤患者，PICC不应作为最后采取的方法，而应作为建立静脉通道的首选方法【2】。
3、PICC的优点：PICC与常规中心静脉穿刺置管相比，具有插入操作简单、穿刺点在外周静脉、较直观、易于定位，穿刺点表浅，止血容易，导管插入长，不易脱落，不需缝针，不需局部麻醉，插管成功率高，置留时间长，并发症少等优点，而且它不受年龄、性别、疾病种类限制。【3】
4、PICC并发症：PICC留置过程中并发症较多，主要有导管堵塞、机械性静脉炎、穿刺点渗血、水肿、穿刺点感染、导管漂移或脱出、导管相关感染、败血症、心率失常、深静脉血栓形成等。
5、深静脉血栓形成是非常重要的并发症。PICC置管的肿瘤患者静脉血栓的形成主要与患者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者年龄没有明显相关性。【4】
（1）血栓形成的原因分析：①、中心导管置入血管后患者血流在局部发生明显变化，尤其在锁穿管内血流缓慢甚至停止。内膜损伤可以释放组织凝血因子，激活外缘性凝血系统。而且内膜受损后表面变粗糙，血小板易于黏集，加上胶原纤维裸露，使血小板更易黏附于胶原纤维上（动物试验证明这种变化可以在几秒钟内发生）。黏附的血小板发生粘性变态，黏集成堆，同时释放血小板因子，激发凝血过程②、血液性质改变。主要指血小板和凝血因子质和量的改变。如手术后，血小板数目增多（血小板可比正常多2 ～ 3倍），粘性增高，血浆中的凝血因子Ⅶ、等含量增加。这些都为血栓形成创造了条件。③、肿瘤本身是血栓形成的危险因子，肿瘤细胞可以直接活化凝血系统，促进血栓形成。据报道，恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险比普通人群高7倍。4、置管后因锁骨下静脉管腔较粗，负压大，往往有血液回流到锁穿管内。
（2）血栓形成的诊断：由于深静脉血栓形成是严重的置管后并发症，给病人带来极大的经济负担和痛苦，早期诊断是非常有必要也是非常可行的。静脉血栓的诊断依靠临床症状、实验室指标和影像学检查。PICC置管患者多出现上肢肿胀、疼痛，会引起临床医师的警觉，考虑静脉血栓的可能。
二 锁骨下静脉穿刺方法，常见并发症及原因分析
锁骨下静脉穿刺置管与其他深静脉置管相比，具有穿刺部位暴露、容易固定、不影响活动、血流量大、不易形成血栓、保留时间长、感染率低、操作创伤小等优点而广泛用于临床「4」，为临床患者输液输血、测中性静脉压、静脉营养等提供了便利，是危重患者抢救治疗的重要措施之一，同时也是恶性肿瘤患者反复多次输注化疗药的首选方法之一。锁骨下静脉穿刺方法有锁骨下静脉上入路法和锁骨下静
脉下入路法。锁骨下静脉上入路穿刺方法进针区域毗邻动脉、气管、胸腔和肺等组织，故该方法要求解剖位置准确，否则，副损伤的风险大「18」。目前临床大多采用锁骨下静脉下入路法穿刺。传统穿刺点为锁骨内中1/3下1.0cm处。李卫等【5】经比较认为传统穿刺法并发症较多，如误人胸腔易造成气胸而改良穿刺可提高穿刺的成功率，降低并发症。王强对例患者取锁骨中点下缘下方为穿刺点进针，与传统穿刺方法相比成功率高、穿刺时间短、并发症少。近年来随着便携式超声设备的发展超声引导技术在临床上的应用范围越来越广泛。传统穿刺由于进针方向及进针深度均为盲探操作，对穿刺困难者易发生并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况河以直观地看到穿针刺入锁骨下静脉内，总成功率达100%、置管时间明显缩短、并发症发生率明显降低；另外可用超声诊断仪观察上腔静脉内导管情况从而确定导管位置，尤其适用于解剖条件差、穿刺环境不好以及有穿刺困难患者。
研究【6】显示，置管在锁骨下静脉中留置时间的长短与血栓的发生率呈正相关：导管留置时间在20 d 之内，血栓发生率较低，相对较安全；导管留置时间每增加20 d，血栓发生率高出3 倍左右，即导管留置时间越长，血栓发生的危险性就越大。一般而言，大多数化疗患者每个周期的治疗时间与恢复时间共需约20 d 至30 d，因此，化疗患者留置导管时间以1 个周期较为合适，可以明显降低血栓的风险。锁骨下静脉穿刺置管后，置留管本身锁骨下静脉穿刺置管后，置留管本身对机体而言属于异物，在静脉内不可避免地会形成阻挡物，在一定程度上可以影响血液在管腔内的流通。当置留管与血管形成的夹角较小时，这种影响也相对较小，但随着置留管与血管腔形成角度的增大，这种对血流的阻挡因素也随之增加。当血流冲击到在血管内斜致的置管时，部分受到阻挡的血流会在夹角处形成湍流，不断刺激该处的血管内皮，从而使血管内皮发生损伤，进而发生一系列生化效应促使 血管内皮细胞黏附分子的产生增多[6]，从而增加血栓发生的几率。临床静脉穿刺经验的不断累积，使盲穿亦具有一定可行性。但如想进一步调整穿刺置管的位置，使其达到最佳状态，在超声引导下进行锁骨下静脉穿刺置管术是最好的选择[7]。这样可以尽量避免增加血栓形成可能的不利因素，而且对减少血栓形成、减轻患者痛苦具有很大的意义。
三 PICC和锁穿两者穿刺方法的比较。
在抗肿瘤化疗中，化疗药物多经过静脉途径给药，整个化疗过程需多次静脉给药，长期大量高浓度刺激性药物的输注，常使患者难以承受，为临床治疗带来困难。PICC和CVC均是直达中心静脉的置管方式，其末端达到上腔静脉，管腔血流量较大，药物注入后迅速被血液稀释，从而避免了药物对血管刺激而造成的药物性静脉炎的发生。
1、穿刺难度及安全性 由于PICC是在静脉直视下穿刺，难度相对要小，首次穿刺成功率高和留管时间长【8】。锁骨下静脉是盲穿，现在也有一些医院采用彩色多普勒超声引导穿刺，但是锁骨下静脉周围有血管、神经和肺组织，容易引起气血、血肿等。
2、并发症 两种方法都有穿刺中并发症及穿刺后并发症。包括导管堵塞、静脉炎、穿刺点渗血、水肿、穿刺点感染、导管漂移或脱出、败血症、心率失常等。穿刺中导管内容易形成血栓，穿刺后也容易形成静脉血栓。
四 超声对两者方法血栓形成的价值
外周静脉穿刺置入中心静脉导管术越来越广泛地应用在临床医学领域中。它能减轻病人在静脉穿刺时的痛感，穿刺成功率大大得到提高，降低并发症，从而延长了置管留置时间，安全有保障。此外，它使得化疗药物对血管的刺激程度减低，病人在接受治疗时的耐受性增高[14]。由于穿刺导致局部血管受损，并且血管置管后血流动力学发生了变化，而极易引起置管后静脉血栓的并发症[9]，早期检测出是否有血栓形成对于临床治疗非常重要。锁骨下静脉穿刺虽然风险较大，目前多家医院超声引导性锁骨下静脉穿刺置管，大大提高了锁骨下静脉穿刺的安全性和使用率。
超声对置管后血栓形成的诊断具有重要的价值。超声作为一种无创、收费低廉的检查方法可以迅速的检查出血栓所在的部位、面积大小、形态以及管腔栓塞程度，血流充盈缺损情况，以及判断血栓是否有脱离可能。而且超声也能对血栓溶栓的疗效进行评估[26]。
PICC和锁骨下静脉穿刺作为临床常用的穿刺方法解决了长期输液患者的静脉通道问题，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。彩色多普勒超声检查是一种非侵入性、方便、快捷，收费相对低廉的检查方法。运用彩色多普勒超声可以对这两种方法进行分析、比较，可以更大力度的运用于临床，造福更多患者。
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论文作者:姚秋英,邢超
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：静脉论文; 锁骨论文; 导管论文; 并发症论文; 超声论文; 患者论文; 血栓论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;