第四军医大学唐都医院710038
摘要：目的：分析内镜经口鼻切除脊索瘤的手术配合和护理配合。方法：回顾性分析8例经口鼻切除斜坡脊索瘤的患者，术前与患者充分沟通，减轻患者恐惧焦虑的心理，熟悉专科器械和手术步骤，术中与医生密切配合，严格无菌操作，术后对患者做好健康指导，所有患者均顺利完成手术。结果：8例患者3例全切除，5例次全切除，1例术后脑脊液瘘，对症治疗后好转。结论：手术是否顺利是和护士密切配合息息相关，因此，护士应该熟悉手术步骤，手术解剖结构，并掌握手术专用器械的使用方法和特点，充分与术者沟通手术进程，确保手术顺利进行。
【关键词】斜坡脊索瘤；手术配合；经口鼻蝶；术中护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A
1 临床资料
1.1一般资料 分析自2012年7月~2013年12月我科采用内镜经口鼻切除斜坡脊索瘤的8例患者，男5例，女3例；年龄20—58岁，平均年龄43.5。病程2个月—3年。临床症状表现为头痛、吞咽困难，言语不清等症状，6例患者近1-2月上述症状进行性加重，伴有颈部疼痛活动受限等症状。患者精神、饮食明显差，走路不稳。全部患者术前行MRI及CT检查，最大直径为2.8-4.2cm。一般状况可，无手术禁忌症。
1.2 麻醉及手术方法 采用静吸复合麻醉，气管切开。手术采用神经内镜下经口、经鼻入路切除肿瘤。
1.2结果 8例患者平均手术时间6—10小时，手术过程顺利，术后1～2h患者麻醉清醒，由于气管切开，术后患者暂时无法说话。术后封闭气管切开口后恢复语言功能。出院后分别于3个月和6个月进行随访，随访时复查MRI，肿瘤完整切除3例，次全切除5例。其中1例患者在术后2周有脑脊液鼻漏，经过对症治疗2周后症状消失，未再发现其它并发症。
2 护理配合
2.1术前准备
2.1.1巡回护士准备（1）术前1d访视患者，认真阅读病历，了解患者全身情况、手术方式、体位、所需器械等，做好患者心理护理。（2）与患者沟通，向患者介绍手术技术的发展和本次手术的先进性，术中体位、术前注意事项，尽量减轻患者恐惧焦虑的心理，使患者以积极的心态接受手术治疗。（3） 告知患者术前一天剪鼻毛，用滴鼻液滴鼻，并用漱口液漱口，起到清洁，消炎的作用，术前夜禁饮禁食。
2.1.2物品准备 除常规器械外，还需准备神经内镜、经口鼻蝶专用器械、磨钻、加长单极、双极、颅底专用纱条、止血纱布和多功能开口器及8号橡胶尿管等。
2.1.3器械护士准备（1）查阅相关资料，熟悉手术步骤，掌握神经内镜器械安装流程。消毒方法的配置。（2）为防止口腔鼻腔的粘膜灼伤，选用碘伏和生理盐水以1:1的比例稀释进行冲洗口腔消毒，边冲边吸，防止消毒液积存于咽部进入气管或食管。（3）鼻腔消毒：用棉片蘸取配置好的消毒液，填塞鼻腔，达到清洁鼻腔作用。
2.1.4体位防护 外科手术时间相对较长，采取被动手术体位对年龄大、肥胖及水肿的患者容易造成组织压伤、神经损伤等并发症，故在摆放体位时，护士应认真检查患者手术体位的支撑点及负重点，骨隆突处及皮肤较薄处进行防护:在肩胛骨、骶尾部、足跟部先涂抹赛肤润(可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、保护隔离皮肤)，再用泡沫减压贴垫于受压部位保护皮肤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆眼部贴防水眼贴，耳朵塞棉球，防止消毒液对眼角膜和鼓膜产生灼伤。此外，在不影响术者操作情况下，可视部位每隔30min进行减压按摩一次并做记录。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士（1）调节室温22~24℃，用温毯遮盖患者，注意保暖。输注液体、血制品、冲洗盐水放入保温箱保温，预防发生低体温现象。（2）建立有效静脉通路是手术的重要保障。手术操作主要以头部为主，为术中麻醉给药方便，静脉通路建立在下肢，防止术中大出血，需协助麻醉医生建立深静脉通路，供术中快速输血、输液[3]。（3）皮肤管理：消毒时，防止消毒液浸湿床单，避免整体式负极板漏电，以防造成不必要的意外电伤。（4）手术开始前，巡回护士、器械护士与第二助手共同清点纱布、纱球、面片等。（5）设配摆放：为方便术者操作方便，神经内镜放于患者头部，电刀单、双极置于床尾，连接各种仪器，发现问题及时更换。（6）准确记录出入量，及时观察生命体征：脊索瘤血供丰富，出血量大；术前应核查备血情况，提前与血库联系，保证充足血制品使用；内镜手术使用冲洗液数量较大，应及时准确计算冲洗液数量，准确估算术中出血量，与麻醉医师配合关注血容量变化，及时掌握输血指征和时机，防止患者术中出现低血容量性休克等严重并发症。
2.2.2器械护士 常规消毒，铺单。连接好神经内镜及各种导线。用前述方法消毒口腔和鼻腔。先经口岩斜区切除脊索瘤，开口器开口，压舌，用拉钩将舌根压向左侧，显露口咽和鼻咽腔。切开悬吊或用橡胶尿管牵开悬雍垂，暴露咽喉壁，见咽喉壁向前凸起；内镜下，沿后正中纵行切开咽后壁，一般可见隆起的肿瘤组织；牵开咽喉壁软组织，充分暴露肿瘤，见肿瘤侵犯及咽部粘膜下，向内分块切除肿瘤组织；切除肿瘤直至暴露寰椎前弓结节，见肿瘤沿硬膜向寰椎前弓后方及齿状凸周围生长，边界不清，仔细分离小心分块切除；肿瘤向背侧侵及脑干腹侧硬膜，向上可达到斜坡上缘，甚至达到蝶窦后壁，并向斜坡背侧生长，经口视野受斜坡影响，可经鼻切除上斜坡区的病变组织。经双侧鼻孔入路，消毒后用肾上腺素盐水收缩鼻腔血管，切开鼻中隔粘膜并分离鼻中隔软骨，打开蝶窦前臂，暴露蝶窦，探查斜坡隐窝。暴露蝶鞍与斜坡，用磨钻磨除鞍底和斜坡的骨质，内镜下分块切除肿瘤，充分止血，然后取明胶海绵和止血纱布止血,鼻腔放置10号尿管达到止血和引流作用，整理患者送回病房。
3 小结和体会 经过我们对这8位手术患者跟踪回访，6位患者对治疗较为满意，并且达到预期效果，有2位患者有轻度脑脊液漏，经过脑脊液修补术后，已恢复正常状态。 神经内镜的手术配合非常复杂，需要护士在手术前针对内镜手术的过程和特点进行针对性学习，熟悉神经内镜的手术步骤和手术方式，配合好医生的手术操作。此外，复杂手术的配合难点是对术中管理和人员业务能力的要求较高，医护的默契配合。相比较其他内镜手术，脊索瘤手术解剖结构复杂及手术时间很长，不论是从手术医生操作的角度还是术中护理的角度，难度都是较大的，护理配合需要主要密切关注的有 ①术前充分熟悉神经内镜的操作规范和操作流程，提前准备好相应的手术器械和手术设备；②注意体位摆放和术野的消毒处理，尽管经鼻蝶手术是II类手术，仍需严格各项无菌操作，严防止术野污染；③脊索瘤血供丰富，侵犯颅底广泛骨质及其他重要结构，术中冲洗液量大，需严格掌握术中冲洗液的数量，及时准确计算出血量，协助麻醉医师掌握好输血指征和时机。针对这些患者的个体情况我们采取了针对性的措施，以人性化的理念对患者进行全方位，多角度的护理，保证了手术的顺利完成。
参 考 文 献
[1] 崔建，郑春秀，神经内镜下经鼻腔或口咽入路切除颅底脊索瘤的护理 护理学杂志：外科版 2008 ；23（4）：21-22.
[2] 孙莹，于雪梅，内镜斜坡脊索瘤切除术的手术配合 中华现代护理杂志 2010;16(18): 2181-2182
[3]张平 1例鼻咽部脊索瘤患者的围手术期护理 中华现代护理杂志 2009：16（21）：2087-2088
论文作者:李佳 李娟 李瑞刚 姜雪*
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿
论文发表时间:2016/1/15
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