慈利县人民医院 湖南慈利 427200
【摘 要】目的：探讨腰椎后路手术治疗退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄临床疗效，并总结临床经验。方法：回顾性分析2012年11月到2013年11月经手术治疗的退变性腰椎侧凸病例30例。所有患者在全麻下行单纯后路松解矫形椎弓根螺钉内固定、椎管减压和后外侧植骨，测量手术前后及随访期间Cobb角，采用腰腿疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及以MacNab 标准评价疗效。
结果：30 例患者均获得随访，术后平均随访10~25个月，平均（17 4.1）个月，术后疼痛 VAS 评分和 Oswestry 功能障碍指数的改善率分别为（82.89±2.7 %）和（81.84±4.4）%。侧凸平均矫正率（64.2 4.5）%。术后5周、5个月及末次随访时腰腿痛VAS评分、ODI 及Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P <0.05）。结论：对于退变性腰椎侧凸，应采取个体化治疗，严格掌握手术适应证，治疗以缓解患者症状为主要目的。
【关键词】：腰椎后路手术；退变性腰椎侧凸；椎管狭窄
退行性腰椎侧凸是退行性腰椎疾病的病理改变之一，临床表现为脊柱失稳、畸形及椎管形态和容积的变化，同时也是致使相应节段椎管狭窄等病理改变，引起神经压迫症状的一种腰椎退变性疾病[1]。该病因椎间盘及小关节的非对称性退变所导致，有腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症状，是导致老年人出现腰背疼痛和下肢疼痛的常见原因。我院回顾性分析2012年11月到2013年11月经手术治疗的退变性腰椎侧凸病例30例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析经手术治疗的退变性腰椎侧凸伴椎管狭窄症患者30 例，男14例，女16例，年龄56~78岁，平均年龄（66.47 4.13），病程3~16年，平均病程（9.1 3.4）。临床表现为：腰痛23例，9例单侧下肢放射痛，7例腰双侧下肢放射痛，20例神经源性间歇性跛行。所有患者有不同程度的腰背痛症状，通常久站、久坐或行走时症状加重，卧床休息后减轻，并伴不同程度腰椎椎管狭窄引起的神经压迫症状。患者既往均无腰椎侧凸病史，且均排除由外伤、肿瘤、结核等引起的腰椎侧凸合并椎管狭窄。
1.2手术方法
患者采用全身麻醉，俯卧于手术床上，避免腹部受压。取腰背部后正中切口，切开皮肤及皮下组织。骨膜下将附着于棘突、椎板的肌肉剥离，显露棘突、椎板、韧带、关节突等结构。在需要稳定的节段，先行椎弓根钉置入，C 形臂透视，确定椎弓根钉位置良好，再进行椎管减压。对存在神经压迫的椎管狭窄部位行单侧或双侧椎板切除，去除肥厚的黄韧带，解除神经压迫，安装椎弓根螺钉固定棒进行固定，利用转棒技术，凹侧撑开，凸侧加压来适度矫形，恢复腰椎生理曲度和腰椎冠状面和矢状面的平衡。固定所有节段，放回咬除的骨皮质，取部分髂骨和人工骨行椎板、棘突间融合。再次对每个节段的神经根进行检查，如有嵌压，仍需减压。术后静脉应用抗生素预防感染、脱水、营养神经等治疗。
1.3 疗效评价
疗效评分采用手术前后分别对患者行疼痛视觉模拟量表评分、Oswestry 功能障碍指数和Cobb角测定，对患者术前、术后 24 个月的疼痛及功能障碍情况进行评价，并计算 VAS 评分、ODI 改善率。ODI 改善率 =（术前 Cobb角－术后Cobb角）/术前Cobb角×100%。根据术后改善率进行疗效评定：改善率≥75%为优，50%～75%为良，25%～50%为可，＜25%为差。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学处理，所得数据采用x±s 表示，应用重复测量t检验对所得数据进行分析，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组均顺利完成手术，手术时间（2.1±0.6）h，出血量249~789mL，平均出血量（451±239）mL。术后平均住院时间8.9 d。术后随访10~25个月，平均（17 4.1）个月。术后侧凸 Cobb 角 为（9.7±2.0°），侧凸平均改善率（64.2 4.5）%，随访期间 Cobb 角无明显增大。末次随访时根据 Macnab 标准评定疗效，优19例，良6例，可4例，差1例，优良率 83.3%。手术VAS评分分别为手术前（7.6±2.3）、末次随访（1.3 1.1），改善率（82.89 ±2.7）%；手术ODI 评分分别为手术前（33.6±11.5）、末次随访（6.1 5.2）分，改善率（81.84±4.4）%。术后5周、5个月及末次随访时腰腿痛 VAS 评分、ODI及Cobb角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P <0.05）；术后2周及3个月各指标与末次随访相比，差异均无统计学意义（p>0.05）。
3 讨论
本组病例观察表明，腰椎小关节退变和非对称性的椎间隙塌陷是造成腰椎侧凸畸形的主要原因。关节突黄韧带增生，椎弓根扭曲引起椎间孔、侧隐窝和中央椎管狭窄，造成椎体不稳。神经根的毗邻关系发生变化，引起对神经根的压迫。退行性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄，外科治疗的目的是使受累神经彻底减压，重建矢状面和冠状面力学平衡[2]。手术治疗原则以缓解疼痛为主，充分解除神经根的压迫，改善脊柱冠状面及矢状面上的平衡，矫正旋转及侧凸畸形以恢复脊柱的稳定性[3]。
单纯减压术主要适用于单一神经根症状而不伴腰痛。因为退变性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄患者年龄较大，脊柱增生、侧弯严重，神经受压表现症状不典型，很难对神经受压部位进行精确定位[4]。单纯后路开窗术时间短、创伤小、出血少，对老年患者全身影响小、恢复快，但手术时在获得神经减压的同时需剥离后方肉，切除部分骨质，尤其是对于外侧型椎管狭窄的患者需要切除部分关节突，因不进行固定融合的重建，容易造成或加重椎体不稳定，引起腰痛及侧凸加重。
临床上有很多患者侧凸明显，却没有明显的腰腿痛症状。总之，我们要根据详细检查，准确了解脊柱冠状位、矢状位畸形、判断患者疼痛来源，确定责任椎体，以确保一期后路减压固定融合矫形术对退行性腰椎侧凸性椎管狭窄症的手术成功率和治疗效果。
参考文献：
[1]贾延庆.有限减压短节段固定融合治疗43例退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄临床分析[J].中国实用医药，2012，07（26）：74-75.
[2]卢旻鹏，董靖，邵高海等.老年退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄的手术疗效[J].第三军医大学学报，2012，34（11）：1123-1125.
[3]解京明，张颖，王迎松等.经后路手术治疗合并椎管狭窄的退变性腰椎侧弯[J].中国修复重建外科杂志，2013，22（6）：711-714.
[4]李端明，彭宝淦，高春华等.退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄的手术治疗[J].颈腰痛杂志，2015，30（5）：418-420.
论文作者:杨元疆
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/30
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