河南漯河市郾城区中医院普外科 462300
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）致医源性胆道损伤的原因、预防和处理方法。方法对2例LC引起的胆总管损伤病例进行回顾分析。结果2例胆总管损伤病例中，术中钛夹误夹闭胆总管1例；1例Mirizzi综合征致胆总管损伤。2病例均行T管引流获得治愈。结论LC引发的医源性胆道损伤应引起重视。如不及时发现或处理不当都可能引起严重后果。
【关键词】医源性胆道损伤，LC
1.临床资料及结果
病例1、患者 女 38岁 以“间断性右上腹疼痛4年余”为主诉入院。彩超：慢性胆囊炎并胆囊多发性结石。患者在全麻下行LC，手术历时40分钟，手术顺利。患者术后第1天出现双侧巩膜轻度黄染，查肝功:ALT:111U/L AST:238U/L ALP:223U/L TB:43umol/L DB:14.3umol/L彩超：胆总管扩张，胆总管内径约8.5㎜。患者于术后第2天行剖腹探查术，术中可见：胆总管扩张，直径约1.0㎝，夹闭胆囊动脉钛夹将胆总管夹闭一部分，取出钛夹，切开胆总管探查上下通畅，放置T管引流。1月后拔除T型管，患者痊愈。
病例2、患者 女 61岁 以“间断性上腹部疼30余年”为主诉入院，彩超：胆囊结石并胆囊炎。患者在全麻下行LC，术中可见：胆囊大小约10×5㎝，壁厚约0.8㎝，毛糙，质韧，内有大小不一结石，胆囊内有白色混浊较稠液体，胆囊颈部有较大结石嵌顿，胆囊三角区水肿、粘连较重，组织关系辨别欠佳，解剖不清，分离中有金黄色胆汁流出及发现“异常”管道，术中诊断为Mirizzi综合征，胆总管约损伤1/2，属Mirizzi综合征Ⅱ型中转开腹行胆囊次全切除术，残余胆囊粘膜电凝，胆总管修补T管引流。术后2月拔除T型管，患者痊愈。
2.讨论
LC以其创伤小，出血少，痛苦小，恢复快等优点，现已作为胆囊切除的标准术式，也是腹腔镜手术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。但LC引起的医源性胆道损伤并发症应引起足够的重视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.1原因及预防
分析医源性胆道损伤的原因：①经验不足或术者粗心：由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力差，缺乏经验，极易造成医源性胆道损伤。另外，术者粗心也易导致医源性胆道损伤，本文例1即为术者粗心所致。②局部病变严重：很多患者发病时间长，发作次数多。长期炎症刺激，胆囊三角区组织与周围粘连重，解剖关系不清，尤其在急性期，局部水肿，解剖关系更加不清。结石嵌顿在胆囊颈部，造成胆囊三角粘连较重，三管及胆囊壶腹显示不清，又没有及时中转开腹。本文例2即因Mirizzi综合征，胆囊三角区水肿、粘连较重，组织关系辨别欠佳，解剖不清，导致医源性胆道损伤。③解剖变异：胆囊局部解剖中，胆囊变异较少，胆囊管汇入胆总管处解剖变异较大。胆囊管与肝总管并行时，误认为肝总管及胆囊管而切断并结扎;或胆囊管汇入右肝管时，分离胆囊与肝门处的组织时误将右肝管切断并结扎。
预防医源性胆道损伤，初学者必需进行腹腔镜的专门训练。手术人数和手术医生的相对稳定是降低医源性胆道损伤发生率的保证。术者应从思想上要重视，手术规范操作，仔细辨别解剖关系，不应盲目自信。不断总结临床经验及教训，是防止医源性胆道损伤的重要措施。在胆囊三角的分离中，胆囊颈部结石嵌顿者应先穿刺减压，并将结石推回胆囊内。如无法推回可切开胆囊，取出结石，再分离胆囊三角就较容易了。分离时以钝性分离为主，并充分利用器械。分离时应尽可能从右侧分离，以免损伤胆囊动脉造成出血，引起视野不清。靠近胆总管时尽量不用电钩，以免造成热传导损伤胆总管，且每次钩起的组织不宜太多。切除胆囊时，不要强调顺行切除，应看情况行顺逆结合切除胆囊。胆囊三角解剖不清时应及时中转开腹。术中确有困难，可行胆囊大部切除或次全切除术，残留胆囊粘膜电凝烧灼。术中要有耐心，注意解剖关系，对于暂时无法确认的解剖结构可暂缓处理。手术极度困难时，明智之举是中转开腹。
2.2诊断及处理
及早发现和确诊医源性胆道损伤，是处理的重要环节。手术者应时刻保持高度警惕性和敏感性，在胆囊三角处发现异常的管道，有胆汁溢出或切除胆囊有双口征，需要引起重视，应再次确认解剖结构。在任何情况下手术者都不能抱侥幸心理。术中胆道造影是确诊医源性胆道损伤的“金标准”。 LC术后发现医源性胆道损伤会给处理带来极大的困难，且并发症较多。
医源性胆道损伤应及时给予正确的处理，可采用以下手术方法；①胆总管端端吻合术：只要吻合口无张力、断端整齐、周围炎症轻均可行胆总管端端吻合术，并放置T管引流。②胆管修补+T管引流术：适用于术中电灼伤较轻、胆管损伤较轻者。③胆肠吻合术：如胆总管缺损较多、吻合口张力高、周围炎症较重，则可行胆肠吻合。胆总管－十二指肠吻合术因术后易发生吻合口狭窄及反复逆行感染，已基本被废除。目前常用的是胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
总而言之，LC胆管损伤的关键在于预防，手术者从思想上要重视，手术规范操作，不断总结临床经验及教训，是防止胆管损伤的重要措施。对术中确有困难时应及时中转开腹。一旦发生胆管损伤，及时正确处理减少患者的远期并发症，提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39238例分析）.中华外科杂志，199
2 冯双成,高振华,杨新春,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4)：237.
3周晓初，尹耀新，熊沛，等.Mirizzi综合征的腹腔镜治疗.中华内镜杂志，2004，10(5):39-40.7，35（11）：654-656.
第一作者：孙成文，男，主治医师 1973年8月生，医学本科学历。Tel:13721397988.
通讯作者：魏方良，男，副教授，副主任医师。研究方向：普外疾病诊治及外科教学。Tel:15239565688。
论文作者:孙成文, 魏方良
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
标签：胆囊论文; 损伤论文; 总管论文; 胆道论文; 手术论文; 医源性论文; 患者论文; 《西部医学》2017年5月论文;