王旭涛 陈燕启 通讯作者北京医院急诊科 北京 １００７３０
【摘要】 目的 探讨预测急诊脓毒症患者预后的相关因素的价值.方法 对２０１３年７月至２０１４年７月北京医院急诊抢救室和监护室的１３９例脓毒症患者,将１３９例脓毒症患者分为存活组和死亡组,比较相关指标在两组间有无统计学差异.结果 存活组８０例,死亡组５９例.两组比较,发现相关指标均有统计学意义.结论:MEDS评分、动脉乳酸、D－二聚体是预测急诊脓毒症患者死亡的独立风险因素,MEDS评分、动脉乳酸预测能力与APACHEII评分相当. 【关键词】 急诊脓毒症病死率评分; 动脉乳酸; D－二聚体; 脓毒症【中图分类号】R４５９．７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５６４－０１我国缺乏详细的临床资料,据推算每年有３００万~４００万例患者发生脓毒症,死于脓毒症者高达１００ 万以上,而其中大约有４０％ 患者会至急诊就诊[１].因此,揭示某些能预警脓毒症预后的危险因素,对于指导急诊科医生准确把握病情并进行及时有效的干预,具有重要临床价值.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料２０１３年７月至２０１４年７月进入北京医院急诊抢救室和监护室的１３９例脓毒症患者,根据２８天的转归,分为存活组和死亡组.脓毒症诊断标准符合２００１年美国胸科医师学会和美国危重病学会的华盛顿会议提出的标准. １．２ 数据采集入院２４小时内,收集所有人选病例的年龄、性别、住址、联系电话、生命体征、意识状态、既往病史、是否住养老院,并检测C反应蛋白[(＜０．８mg/dl),下同]、降钙素原(＜０．５ng/ml)、D－二聚体(＜２５５ng/L)和动脉乳酸(正常值＜２．２mmol/L).根据MEDS评分项目进行评分,同时进行APACHEII评分. １．３ 统计方法使用SPSSl６．０统计软件分析数据,计量数据服从正态分布,以均数±标准差(X±s)表示,呈偏态分布以中位数(四分位数)〔M((QL,QU)〕表示,两组比较采用t检验或Mann－WhitneyU 检验;通过多因素logistic回归分析筛选其预测死亡的独立危险因素;绘制ROC曲线评价独立危险因素预测预后的能力,并确定其截断值;不同ROC曲线下面积之间比较采用Z检验;以P＜０．０５ 为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 基本临床资料(表１) 入组共１３９例脓毒症患者,男性７７例,女性６２例,平均年龄(７６．８１±１１．８４)岁.对两组患者均进行急诊脓毒症病死率评分和急性生理学与慢性健康情况评价系统Ⅱ评分.两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(均P＞０．０５),而MEDS评分、APACHEII评分比较,死亡组患者均明显高于存活组患者,有统计学意义(均P＜０．０５).MEDS评分是由美国学者shapiro等于２００３ 年提出的,前瞻性研究了２０７０例急诊疑似感染患者,筛选出与病死率相关的９个独立危险因素而组成的一套评分系统.变量分值在２~６分之间,总分为２７分,共分为５组:极低危险组(０~４分,病死率１．１％)、低度危险组(５~７分,病死率４．４％)、中度危险组(８~１２分,病死率９．３％)、高度危险组(１３~１５分,病死率１６．１５)、极高危险组(大于１５分,病死率３９％).研究表明,MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者２８天死亡方面都有很好的预测能力,并且证实MEDS评分可以预测急诊可疑感染患者１年的远期病死率. 但MEDS评分是根据急诊科特点设计的,局限于急诊非手术的感染患者,因此其中某些指标还值得商榷:①终末期疾病,被定义为转移癌或预计在３０天内有５０％可能死亡的疾病,有时相关疾病很重但临床很难断定患者是否会在１ 个月内死亡,在判定上易受人为主观因素影响.②杆状核中性粒细胞比例,在我国急诊这个指标一般不能通过仪器测出,需要显微镜下人工镜检;③另外还包括患者是否居住在养老院,这同我国老年患者通常居家养老不一致,亦限制了其在临床的广泛应用.APACHEII评分是目前国际上重症医学中应用最为广泛的评价病情危重程度的评分系统,是对危重病患者多项急性生理指标(包括基本生命体征、肾功能、电解质、血气分析及血常规等)和慢性健康状况的综合评分,多数研究认为病死率与APACHEII呈正相关,并有报道APACHEII达２０分时其病死率超过５０％,当超过３０分时病死率达１００％,现已被逐渐应用于急诊科,并证实对脓毒症和其他危重症患者有较好的临床效果.但该评分系统指标多、内容庞杂、用时长,不太适合于需要在短时间内进行评估的急危重症患者. 已有文献证明,多个具有相对独立预测价值的生物标记物联合应用于评估脓毒症患者的预后显然比单个指标更准确,本研究的结果提示D－二聚体、动脉乳酸是独立的危险因素,因此,在临床中我们将两者初始值联合应用评估急诊脓毒症患者预后不仅简单易行,省时省力,而且能够取得良好的临床应用效果,若将两者纳入MEDS评分系统中,更能提高MEDS评分的敏感性和特异性,故成文以供大家参考.
参考文献[１] 于洋,袁光雄．脓毒症流行病学的研究进展[J]．临床急诊杂志,２０１５,１６ (０６):４１６－４１８． [２] 降钙素原急诊临床应用专家共识组．降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]．中华急诊医学杂志,２０１２,２１(０９):９４４－９５１．
论文作者:王旭涛 陈燕启
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
标签：急诊论文; 患者论文; 评分论文; 病死率论文; 危险论文; 因素论文; 乳酸论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;