（上海长征医院呼吸科 上海 200000）
【摘要】 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是常见呼吸急危重症，及早行机械通气是最有效的治疗方法，通过精心的护理干预，降低病死率，提高患者生存质量。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；护理干预；机械通气
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）02-0225-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是常见呼吸急危重症，及早行机械通气是最有效的治疗方法，通过精心的护理干预，降低病死率，提高患者生存质量。现将护理体会报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
我科2012年5月～2015年6月共收治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者20例，其中男12例，女8例；年龄62～86岁，平均74岁。COPD诊断符合中华医学会呼吸分会制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治规范”的诊断标准[1]，并且插管前动脉血气结果符合Ⅱ型呼吸衰竭。
1.2 方法
20例均采用经鼻气管插管有创机械通气，插管成功后，根据血气分析结果及病情，选择通气模式及调节各参数，同步间歇指令通气（SIMV）是目前临床最常用的通气模式，即呼吸机预设的呼吸频率由病人触发，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸机按预设参数送气，增加了人机协调，以达到锻炼呼吸肌的目的[2]。设置潮气量8～10ml/Kg体重，呼吸频率12～18次/分，吸入氧浓度30%～50%，严重低氧血症者用呼吸末正压（PEEP 5～10cmH2O），结合抗感染、化痰、解痉平喘、静脉营养支持治疗，重点加强护理。
1.3 结果
经有创机械通气治疗及精心的护理干预，13例病人撤机拔管后改鼻导管吸氧，病情稳定后出院；3例病人改无创通气治疗，病情稳定后出院；4例病人因年龄过大放弃治疗。
2.护理
2.1 气道护理
2.1.1保持气道湿化：配置生理盐水250ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶0.4万u，每隔30～60分钟气管内滴入3～5ml，利于痰液稀释，防止气道粘膜干燥、痰痂形成。气道湿化护理盘保持无菌，每4小时更换1次。
2.1.2保持气道通畅：（1）妥善固定气管插管 先用记号笔标记气管插管外露的长度，3M宽胶布固定，再用专用的绷带在插管鼻部出口处系紧，绷带分开并环绕枕后系结于耳后处，松紧以能容纳一指为宜，防止导管移位致气道损伤和感染。绷带及胶布每天更换，保持清洁。（2）气囊充气适当 气囊充气维持在20～25mmHg，定时检查气囊有无漏气，每隔6～8小时放气1次(先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸气囊内气体)，每次5～10分钟，防止气道受压过长粘膜损伤、缺血坏死，防止气囊漏气导管滑脱。
2.1.3吸痰护理：（1）严格无菌操作，使用一次性吸痰管，每次先吸气管分泌物，再吸口腔鼻腔分泌物。吸痰管左右旋转，向上提拉，动作轻柔，一次吸痰时间不超过15秒，两次间隔3～5分钟。吸引管及玻璃接头每天更换。（2）每次吸痰前后采用高氧浓度通气、预防吸引后PaO2下降[3]。（3）吸痰前检查吸引器压力是否在正常范围（0.04～0.053mpa），防止因压力过高而导致严重气道损伤，肺不张。（4）手卫生：接触患者前后洗手或用手消毒凝胶。
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2.2 呼吸机管理
2.2.1 呼吸机管路：妥善固定呼吸机管路，防止折叠、扭曲、脱落等，每周更换1次，痰液污染时及时更换。定时倾倒呼吸机管路的积水器。
2.2.2 吸入气体的加温和湿化：机械通气时需使用加温加湿器，维持吸入气体的温度保持在32～36℃，相对湿度100%。湿化罐内加专用呼吸机湿化水，禁用生理盐水或加入药物，因为溶质不蒸发，易在罐内形成沉淀[2]。每班检查水位刻度线，防止水蒸干。
2.2.3呼吸机监测：观察呼吸机运行是否正常，各项通气参数及各项报警参数的设置是否恰当。一旦出现报警，及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。如气道高压报警:检查是否痰液阻塞气道、呼吸机管路扭曲、受压等；气道低压报警:检查是否呼吸机管路衔接不紧、气囊漏气或充盈不足等。
2.3 一般护理
2.3.1口腔护理：VAP的发生和口腔护理操作有着密切的关系[4]因此应加强机械通气患者的口腔卫生评估和护理，用2%葡萄糖氯己定溶液口腔护理4/日，可有效预防口腔细菌感染。
2.3.2卧位护理：机械通气患者最佳体位半坐卧位（抬高床头30～45°），此体位可有效减少口咽部细菌定植、胃内容物反流及误吸的发生[5]。1/2h翻身、拍背，有利于痰液松动、吸出，有效降低VAP。
2.3.3功能锻炼：长期卧床病人给予双下肢锻炼，防止深静脉血栓形成。
2.3.4营养支持：COPD行机械通气的患者，由于呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增加，易合并营养不良和水电解质紊乱，应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。并于胃管内滴入肠内营养液（能全力、瑞代等）。
2.4 心理护理
机械通气病人易造成紧张、恐惧心理、发生人机对抗，插管前应向患者及家属解释建立人工气道的重要性，举例讲述预后良好并成功拔管康复出院的病人。教会病人进行非语言交流，表达各种需求的手势，认真、耐心观察患者的每个动作，领会其要表达的意思，为患者准备纸、笔、写字板等，让患者信任医务人员，保持积极乐观的心态。
2.5 撤机护理
对于机械通气时间较长的病人，撤机是一个比较艰难的过程，在撤机前须做好充分的准备，通过评估病人的呼吸泵功能、气体交换功能、血气分析结果把握撤机时机。当病人具备完全撤离呼吸机的能力后，按以下4个步骤进行：撤离呼吸机—气囊放气—拔管—吸氧[2]。（1）逐渐降低呼吸频率，先从12次/分开始逐渐降至8次/分，病人耐受程度好，再降至5次/分，过度一段时间，使动脉氧分压（PaO2）在80mmHg以上，动脉二氧化碳分压（PaCO2）在50mmHg以下，血氧饱和度(SaO2)＞95%可撤离呼吸机。（2）先吸痰（气管内分泌物）再抽尽气囊内气体放气。（3）气囊放气的同时一边将气管插管往外拔。（4）立即予鼻导管吸氧，氧流量3～5L。
3.总结
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人通过机械通气治疗，可有效改善患者的呼吸困难，提高氧分压、血氧饱和度，降低二氧化碳分压。但在应用呼吸机的过程中也存在一些不足，如气道粘膜损伤、脱管危险、人机对抗、撤机困难、焦虑恐惧等。因此，护理人员在护理机械通气的患者时，要熟练掌握呼吸机操作流程及报警处置方法，加强呼吸道湿化，促进痰液排出。正确饮食护理，耐心细致做好心理护理，严密观察生命体征，为患者早日撤机做好准备。通过精心治疗和护理，最终使患者尽快撤机，提高COPD患者的生存质量。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[s].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）:8-17
[2]尤黎明，吴瑛主编.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.135-140
[3]刘英玲，李志刚.人工气道管理与护理进展.中华护理杂志，2002，37(7):534
[4]赖玉莲、陈玉萍.经口气管插管患者的口腔护理 护理研究，2004.18(5):775—776
[5]Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, et al. Clinical and economic consequences of ventilator – associated pneumonia: a systematic review [J]. Crit Care Med,2005,33(10):2184 - 2193.
论文作者:徐玲,洪涵涵
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/17
标签：呼吸论文; 气道论文; 患者论文; 呼吸机论文; 病人论文; 气囊论文; 机械论文; 《医药前沿》2016年1月第2期论文;