刘培刚
南开大学附属医院（天津市第四医院） 天津市 300222
摘要：预防性抗生素使用早期在很大程度上降低了神经外科手术患者术后感染的发生几率。但是随着预防性抗生素的大量长期使用，导致了大量耐药菌的出现，导致预防性抗生素药物类型的选择难度越来越大，因此很多专家对于神经外科手术临床使用预防性抗生素的有效性和合理性提出了质疑。本文将近些年关于神经外科手术中预防性抗生素的研究进展进行综述，以期为临床抗生素的使用提供一定的借鉴。
关键词：神经外科手术；预防性抗生素；研究进展
神经外科手术因为操作复杂，手术时间较长，在术后非常容易出现感染[1]。感染不仅会影响患者的住院时间，增加额外的治疗费用，更重要的是影响患者术后神经功能的恢复效果，导致病死率的增加[2]。因此在临床神经外科手术过程中，医生往往会采用各种措施来避免感染的发生，最通常的预防策略便是应用抗生素[3]。但是由于近些年抗生素的长期广泛使用，导致大量的耐药菌出现，因此是否应该在清洁的神经外科手术中应用抗生素又成了广大学者专家普遍关注的焦点问题[4]。基于此，本文对近些年关于神经外科手术中预防性应用抗生素的研究进展进行综述如下。
1 预防性应用抗生素探索阶段
感染是神经外科手术最常见的并发症之一，因此也可以说神经外科的发展史在一定程度上为神经外科医生与感染的斗争史[5]。预防性抗生素最早应用于二战期间，虽然当时的使用的方法并不规范，但是在很大程度上降低了术后感染的发生几率。据相关数据统计，应用抗生素后患者术后感染的几率约为0.9%，明显低于当时的平均水平。之后，抗生素开始大量使用，但是人们对于抗生素的使用没有明确的认识，对使用时间也没有统一的规定，有的医生在术前使用，有的医生在术后使用[6]。后来通过大量的理论和临床研究表明，预防性应用抗生素应该在细菌感染之前使用，同时对于污染手术来说，应用抗生素进行治疗的作用比应用抗生素进行预防的作用更为显著，但是对于清洁类手术来说，是否应该预防性应用抗生素仍有待于进一步的论证分析[7]。因此在清洁类手术中应用抗生素会导致大量耐药菌的出现，在很大程度上削弱术中消毒技术的作用以及破坏术中的无菌化原则。
2 随机双盲实验以及指南形成阶段
最早的随机双盲试验对照研究开始于1976年。Savitz等选取了110例清洁开颅手术患者作为研究对象，对术前和术中应用克林霉素对患者术后发生感染的情况进行了详细分析，结果显示预防性应用克林霉素可以有效降低患者术后的感染几率。Shapiro等选取148例各类神经外科手术患者作为研究对象开展随机双盲实验研究，结果显示观察组神经外科手术患者的术后感染几率为2.8%，对照组患者的术后感染几率为11.7%，差异具有显著统计学意义（P<0.05），但是因为该双盲实验研究是在当时切口感染大暴发的背景下开展的，相对来说病理总数较少，因此Shapiro虽然认为在术中预防性应用抗生素可以显著降低患者术后的感染几率，但是对于非切口感染暴发期是否应该预防性应用抗生素以及抗生素的类型没有明确的认识。随后又有大量的专家学者开展了大量的双盲实验研究工作，整体认为预防性应用抗生素可以降低患者术后的感染几率，采用不同类型的抗生素效果没有太多差别，虽然在这个阶段也有人持不同的观点，但是在神经外科手术之前预防性应用抗生素已经成为学界的主流观点[8]。
3 预防性应用抗生素种类分析
在早期，为了分析不同类型抗生素的应用效果，人们对于不同类型抗生素的术前预防性应用开展了大量的尝试工作，包括窄谱抗生素、广谱抗生素、窄谱抗生素联合以及窄谱抗生素与广谱抗生素联合[9]。随着研究认识的不断深入，人们逐渐发现抗生素会带来各种副作用，因此联合应用预防性抗生素的做法被逐渐放弃，而剩余的争论焦点在于应该选择窄谱抗生素还是广谱抗生素[10]。氨基糖苷类抗生素，如大霉素或妥布霉素等，虽然对葡萄球菌有效，可以治疗革兰氏阴性菌感染，但是神经外科手术术后感染主要是以革兰氏阳性菌为主，因此氨基糖类抗生素不在神经外科类手术中使用。头孢唑啉可以治疗因革兰氏阳性菌以及链球菌引起的感染，而革兰氏阳性菌以及链球菌也被认为是导致神经外科术后颅内感染的主要致病菌，因此可以在大多数清洁手术或者清洁-污染类手术前预防性应用头孢唑啉来避免术后感染的发生。因此其良好的药代动力学，用药安全性以及合理的价格，目前头孢唑啉已经被多个国家作为神经外科手术前预防性抗生素应用的首选药物。随着技术的不断进步，人们认识的不断深入，人们已经清晰认识到术前预防性应用抗生素的主要目的是针对手术过程中最容易引发感染的那些细菌，而不是不加选择的将组织中所有细菌全部杀死。现代研究已经证明在神经外科术后革兰氏阴性菌引发的感染较为少见，主要是金葡菌引发的感染为主，因此在神经外科手术前预防性抗生素的应用主要是针对革兰氏阳性菌，而不是所有的菌群[11]。同时人们已经意识到了术前应用广谱抗生素带来的危害，因此在术前不建议再使用光谱类抗生素。
4 耐药菌大量出现
因为这些年抗生素的大量广泛使用，导致耐药菌大量出现。我国某医院对神经外科患者脑脊液分离菌进行耐药性分析，共分离出1788株致病菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率为79%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的检出率为86%，这表明脑脊液分离出的菌株对常用抗生素药物耐药性明显。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆据相关研究，分析了欧洲25家医院的3051株金黄色葡萄球菌感染菌株，对其耐药性分析，结果显示其中有25%的对甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性明显，但是在不同地区具有一定差异，比如耐药性最高的为葡萄牙，约为54%。Liu等指出因为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染越来越多，而头孢唑啉对这样的感染没有效果，因此很多神经外科医生已经不能按照传统的方式采用头孢唑啉作为预防性抗生素的首选药物，只能根据患者的具体情况结合自身的工作经验合理选择抗生素类型[12]。Li等对我国一类切口神经外科手术患者预防性应用抗菌类药物进行调查分析，结果显示在一类切口手术患者中预防性应用抗生素的比例为80.3%，其使用时间在1天之内的占比为36.8%，在抗生素药物的类型上主要包括万古霉素、三代头孢等[13]。同时在美国、英国以及日本等国家均存在使用抗生素时间延长的问题。但是因为使用抗生素的使用时间延长，又加快了细菌耐药性的进一步发展，从而导致在神经外科手术前选择一种合理的预防性抗生素难度越来越大。
SWAY等认为在基于目前耐药菌的大量出现以及预防性抗生素的选择难度越来越大，那么在清洁手术中是否应该使用预防性抗生素的合理性和有效性需要进一步论证分析[14]。Korinek等调查分析了10所医院的6243例开颅手术病例，对预防性抗生素在神经外科手术中的预防感染效果进行研究，结果显示采用预防性抗生素使得切口感染率从8.8%降低为4.6%，但是对于术后脑膜炎感染率没有显著效果，术前采用预防性抗生素的患者主要以皮肤源性细菌感染为主，术前没有采用预防性抗生素的患者主要以非皮肤源性细菌感染为主。Cao等对808例清洁神经外科手术基于回顾性分析方法进行了研究，手术类型包括开颅手术、脊柱手术以及伴异物置入手术等，其中有360例神经外科手术患者在术前采用了预防性抗生素，结果显示有29例患者中枢发生感染，有2例患者切口发生感染；有448例神经外科手术患者在术前没有应用预防性抗生素，结果显示有35例患者中枢发生感染，有4例患者切口发生感染，两组神经外科手术患者的术后感染率没有显著统计学意义（P>0.05），也就是说采用预防抗生素已经不能降低神经外科手术患者的术后感染几率[15]。
5 结束语
随着抗生素的大量广泛使用，导致大量耐药菌的出现。目前人们已经认识到之后抗生素的长期广泛使用会给今后的用药带来严峻的形势，因此已经开始限制临床抗生素的使用。当前需要进一步的论证分析，来指导神经外科预防性抗生素的使用，在保障患者临床安全的基础上，改善当前严峻的细菌耐药形势。
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论文作者:刘培刚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/20
标签：抗生素论文; 预防性论文; 术后论文; 患者论文; 外科手术论文; 神经论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月17期论文;