岳阳市经济开发区康王中心卫生院 普外科 湖南岳阳 414000
摘要：目的 探讨无张力疝修补术治疗腹股沟疝在基层医院的可行性和科学性。方法 回顾性分析2010年1月至2013年6月间，我院外科所施行的189例无张力疝修补术患者临床资料，总结临床经验。结果 手术全部顺利完成。平均手术时间41.5 min，术后出现尿潴留3例，阴囊水肿9例，术后平均随防27.5个月，无随访期內复发病例。结论 无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻、恢复快、复发率低，值得基层医院推广应用。
关键词：腹股沟疝；无张力疝修补术；临床疗效
【 abstract 】 objective to investigate the inguinal hernia treated without tension hernia repair in basic-level hospitals is feasible and scientific.Methods a retrospective analysis in January 2010 to June 2013，our hospital 189 cases of surgery without tension hernia repair patients clinical data，summarize the clinical experience.Results all surgery is completed.Average operation time of 41.5 min，postoperative urinary retention in 3 cases，9 cases of scrotal edema and postoperative with average 27.5 months，no recurrence cases follow-up period.Conclusion without tension hernia repair is safe，simple，pain，quick recovery，low recurrence rate，and is worth wide use in the basic-level hospitals.
【 key words 】 inguinal hernia；Without tension hernia repair；Clinical curative effect
无张力疝修补术因其具有操作简单、手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，很快得以推广应用。我院普外科于 2010年1月至2013年6月间，施行189例无张力疝修补手术治疗腹股沟疝，效果良好，安全可行。现就疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组189例患者中，男 178例，女11例；年龄21～72岁，平均为57岁，按照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组的分型方法[1]，Ⅰ型疝15例，Ⅱ型疝167例，Ⅲ型疝6例，Ⅳ型疝1例。
1.2 方法
1.2.1 修补材料 补片为聚丙烯编织的可吸收的材料，与组织有良好的相容性，短时间内可与组织黏合固定。
1.2.2 麻醉方法 全部采用连续硬膜外麻醉。
1.2.3 手术方法 取腹股沟斜切口长约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于 腹外斜肌腱膜深面游离，外下至腹股沟韧带，内上至腹内斜肌与腹横肌弓状下缘。打开提睾肌，游离精索，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则切断，远端止血后旷置，近端疝囊给予高位缝扎及悬吊。术区彻底止血，在精索后方置入补片，铺平后将其与周围组织固定。上缘超过弓状下缘约2.5cm，下缘在精索下方超过耻骨结节约1.5cm。周围分别予以3-0不吸收线间断缝合固定。再次检查手术视野无活动性出血，逐层缝合伤口。
2 结果
手术过程均顺利，手术时间平均为41.5 min（20～60 min），大部分患者48h后下床活动，术后住院时间3～9 d。全部患者获得随访，随访时间3～32个月，平均随访27.5个月。阴囊水肿9例，均经抬高阴囊后水肿消失；尿潴留3例均为老年男性，经保留导尿3～5 d，并口服治疗前列腺药物后去除导尿管，小便通畅。随访期间无一例患者复发。
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3 讨论
3.1 术前准备 疝多为老年患者，合并疾病多，如高血压、冠心病、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水等， 在围术期要注意患者的全身情况，使患者安全度过围术期。对于高血压、冠心病患者应积极控制血压，改善心肌缺血；对于糖尿病患者要积极治疗内科疾病，控制血糖；对于前列腺增生的患者，口服药物不理想时，建议行前列腺汽化电切加疝修补手术；慢性咳嗽的患者要积极治疗肺部疾病；便秘患者给予缓泻药，术后避免大便干燥；肝硬化腹水需要改善肝功能、利尿治疗减轻腹水。
3.2 并发症
3.2.1 术后顽固性疼痛 疝修补过程中不慎损伤手术区域感觉神经而出现腹股沟、阴囊及股内侧疼痛。因此术中应注意保护神 经：首先在切开腹外斜肌腱膜时要保护其下的髂腹下神经及髂腹股沟神经，可用刀在腹外斜肌腱膜顺纤维走行方向打开一小口，用止血钳提起，用止血钳于腱膜下将神经向下分离，再小心剪开腱膜；其次，在游离精索时，不要过分牵拉，以免损伤生殖股神经；再者，在缝合补片时，注意不要将神经缝合或卡压；误将网片缝合于神经丰富的耻骨结节骨膜上，术后也可产生顽固的术后疼痛，正确的缝法是将补片固定在耻骨结节的腱膜组织上。另外，补片卷曲可表现为早期的切口硬块、疼痛不适，预防的措施是妥善固定网片，并要留有自然回缩余地。本组病例1例术后腹股沟区疼痛，给予神经营养药物口服，在手术后10d疼痛消失，考虑神经操作过程中受到牵拉、挫伤所致，经对症治疗，短期內即得到恢复。
3.2.2 术后复发无张力疝修补术导致早期复发的原因有：①疝环口过大；②补片固定不妥，或疝囊结扎过低、游离不到位，术 后补片卷曲随疝囊脱出；③补片未挡住所有腹股沟区的薄弱处；④马鞍疝患者同时存在斜疝与直疝，只修补了一个疝囊，发生疝囊遗漏。晚期疝复发的原因为腹内压增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等。出院后6个月内避免重体力劳动，注意保持大便通畅，避免便秘，如有前列腺增生，要保持排尿通畅等也是预防术后疝复发的必要措施。本组在随访期内无一例复发。
3.2.3 切口感染 切口感染多与患者自身有感染的高危因素有关，如免疫力下降、营养不良、肥胖、高龄、糖尿病或为嵌顿疝患者。疝修补术后的感染基本上是伤口的细菌感染，多为革兰阳性球菌。切口一旦发生感染，常需将补片取出，导致修补失败。因此，术前认真做好手术区皮肤的清洗与备皮，术中应该用不可吸收线固定补片，糖尿病者控制好血糖，手术中严格无菌技术，切口缝合不留死腔，术前30 min常规应用抗生素等都是预防切口感染的有效措施。另外，嵌顿疝若术中发现肠管坏死，存在较严重的污染，不宜行此手术[2]。本组病例中除1例拆线后伤口轻度红肿经换药输滴抗生素获愈外，无一例伤口明显感染者。
3.2.4 术后尿潴留 术后尿潴留是无张力疝修补术后最常见的一种并发症。发生原因为前列腺增生以及腰麻及硬膜外麻醉影响 支配膀胱逼尿肌的神经，此外，不习惯在床上排尿也是一种原因。发生后可予诱导排尿，无效则予以导尿，但膀胱功能恢复后应尽早去除尿管。术前让患者进行床上排尿训练，术后早期离床活动，术后少用或不用镇痛药等均有利于膀胱功能的恢复，对有排尿困难症状的前列腺增生患者，手术前后给予抗前列腺增生药物可避免尿潴留的发生。本组出现尿潴留3例经上述方法收到满意效果。
3.2.5 阴囊水肿、血肿 阴囊水肿原因一般为术中精索牵拉过紧，阴囊挫伤所致。如疝囊较大，已降入阴囊，若强行将疝囊从 阴囊中剥离，术后也可发生阴囊水肿。如疝囊剥离面积大，止血不彻底，术后可能发生阴囊血肿。因此术中应操作轻柔，减少对精索牵拉；疝囊较大时，可横断疝囊，远端充分止血后予以旷置。术后托起阴囊也是减轻阴囊水肿的一个简单而有效的措施。本组9例阴囊水肿，均经抬高阴囊后水肿消失。
3.2.6 创面出血 出血的原因如下：①剥离较大疝囊，创面渗血或横断的疝囊端出血；②精索血管的损伤；③缝合内环时导致 腹壁下动脉损伤；④将补片缝合至腹股沟韧带时伤及股静脉。因此，熟悉腹壁下动脉及股静脉的位置，手术操作小心轻柔，仔细止血至关重要；于内环处游离腹膜前间隙时务必轻柔，避免损伤腹壁下动脉；固定补片时，不宜进针过深，以免误伤血管。本组病例由于注意了以上因素未出现此类并发症。
综上所述：无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低，值得推广应用。少数并发症如能注意其发生原因在治疗中予以重视及术后给予正确地处理是完全能够得到解决的。
参考文献：
[1]中华医学会外科学会分会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝﹑股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）.中华外科杂志，2004，42：834-835.
[2]李晓斌，杨大来，张双民.充填式无张力疝修补术后复发的预防.腹部外科，2003，16（5）：283-284.
论文作者:宋强辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/23
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