[关键词] 项目改善；低分子肝素；皮下注射；青紫发生率
[Abstract] Objective The effect of project improvement activities on reducing the occurrence of cyan after hypodermic injection of low molecular weight heparin to investigate. [Methods] Through the project to improve the implementation of intervention measures,experimental epidemiological research methods, set up projects to improve the team, by taking advantage of the low molecular heparin subcutaneous injection blue occurrence status questionnaire, investigating the status quo, set target, according to the status quo of the use of C2 test analysis of low molecular heparin subcutaneous injection were the risk factors of the blue, for the factors affecting the formulation and implementation of countermeasures;C2 test was used to analyze and improve the occurrence of cyanosis after hypodermic injection of LMWH.Results The incidence of LMWH leucorrhoea by subcutaneous injection decreased from 14.96% to 3.25% through program improvement activities.Conclusion Project improvement can effectively reduce the incidence of low molecular weight heparin subcutaneous injection cyanosis, is conducive to the continuous improvement of nursing quality.
[key words] itemd dare good;low molecular heparin ; subcutaneous injection; blue-purple incidence
皮下注射低分子肝素是心血管常用的抗凝治疗方法，因给药方便，利于操作，已经广泛应用于临床，但是在临床护理操作工程中，如果操作不当将会造成皮下瘀斑、出血甚至皮下血肿等并发症的发生，还会加重患者心理负担，影响治疗依从性，严重时甚至导致医疗纠纷[1]。为研究项目改善在减少低分子肝素皮下注射青紫发生情况中的作用，我科室自2018年8月成立项目改善小组，开展减少低分子肝素皮下注射青紫发生率项目活动，现报道如下。
一、 对象与方法
1.研究对象：选择2018年8月30日-2019年3月31日，入住我院心内科三病区，接受低分子肝素抗凝治疗的患者作为研究对象。
2.研究方法：实验性研究。该研究采用实验流行病学研究方法，对研究人群实施项目改善干预措施，对比分析项目改善措施落实前后患者皮下注射青紫发生情况。根据项目改善实施情况将研究对象分为对照组与实验组。以项目改善实施前接受低分子肝素抗凝治疗的患者作为对照组，以项目改善实施后接受低分子肝素抗凝治疗的患者作为实验组。
2.1项目改善实施方法
2.1.1选定主题。
组员利用头脑风暴将工作中存在的问题逐一列出，并根据上级政策、可行性、迫切性及圈能力进行“5.3.1”打分[2]，最终“减少低分子肝素皮下注射青紫发生率”作为我们的活动主题。
2.1.2制定活动计划
根据选定的主题，运用6何（5W1H）分析法制定并绘制甘特图[3]，主要步骤为：Plan-主题选定到对策拟定，占项目活动中时间的30%；Do-对策实施与检讨占项目活动中时间的40%；Check-效果确认，项目活动中时间的20%；Act-标准化与改进，项目活动中时间的10%。
2.1.3 现状把握
通过查阅文献并结合头脑风暴，制定《低分子肝素皮下注射青紫发生情况现状调查表》，利用调查表在2018年8月30日-2019年9月30日期间调查心内科三病区低分子肝素皮下注射患者皮肤情况，作为项目改善前的对照组。
2.1.4目标设定
目标值=现状值-（现状值x圈能力x改善重点）。圈能力是组员通过工作年限、学历、改善主题能力进行评价，获得圈能力为65%。现状把握中改善重点为79.41%。由此，目标值=15%-（15%x65%x79.41%）=7.2%。因此，本次项目改善的目标值为7.2%。
2.1.5 原因分析
利用现状把握阶段回收的调查表资料，统计分析影响低分子肝素皮下注射青紫发生的因素，并制定《流程图制作查检表》，通过人员、器械、材料、方法、环境等方面绘制鱼骨图进行层层剖析，寻找问题发生的原因。
2.1.6 制定并实施对策
一个原因可衍生出多个相应对策,根据可行性、经济性、圈能力进行5.3.1打分，通过80/20原则选定实施对策：优化操作流程、理论知识培训以及制作多元化宣教资料。项目改善实施时间：2018年10月--2019年2月。
（1）优化操作流程。经查阅文献，循证改进注射方法、部位轮换、按压方法[4, 5]。注射方法：针尖朝下，轻拍至空气上移。左手拇指、食指与中指以5-6cm距离提捏腹壁形成皱褶，最高点垂直进针，抽回血、注射时间＞10-15s，注射毕停留5s后，用两根棉签按压，深度1cm，按压时间3-5分钟。注射部位轮换：将患者腹部以脐为中心，画分4个象限，避开脐周1cm。脐上下5cm，左右10cm为注射区。白班注射双上限，夜班注射双下限，左侧注射为单日，右侧注射为双日[1]。
（2）理论知识培训。制作培训课件，拍摄操作流程示教视频。包括操作规范。注意事项等。每三个月重复培训一次，并通过问卷星进行理论知识考核。责任组长将不定期抽查组员操作是否规范并记录。每日将低分子肝素皮下注射青紫发生率进行统计。护士长进行质量追踪。每月进行原因分析，作出整改措施，从而达到质量持续改进的目的。
（3）制作多元化宣教资料。拍摄视频，制作相关课件，科普知识利用每半个月的公休座谈会进行宣教，微信平台进行推送。制作宣教手册，责任护士定期为患者进行宣教，并邀请患者及家属参与其中，从而提高治疗依从性及重视度。
2.2效果评价
项目改善实施以后课题组利用《低分子肝素皮下注射青紫发生情况调查表》，收集本病区内 2019年2月-2019年3月低分子肝素皮下注射患者皮肤情况，作为项目改善实施后的实验组。课题组利用统计学方法对实验组与现在把握阶段的对照组患者低分子肝素皮下注射青紫发生情况进行对比分析，根据分析结果进行效果评价。
2.3统计学方法
采用SPSS20.0软件对数据进行描述性与分析性流行病学统计分析。符合正态分布的计量资料采用±S表示，计数资料利用率或构成比（%）进行描述，定量资料采用t检验，定性资料采用2 检验进行比较，P<0.05为差异具有统计学意义。
二、 结果
1.研究对象人口学信息
对照组总共收集127名患者信息，其中男性77人，女性50人，其中最小年龄43岁，最大年龄91岁，平均年龄68.13±10.84岁，实验组共收集127名患者信息，其中男性74,人，女性53人，平均年龄67.97±10.67岁。两组年龄经t检验分析t值0.122，P值0.903，性别经2 检验分析，2值0.147，P值0.701,两组患者人口学信息不具有统计学差异，从而两组之间具有可比性。
2.影响低分子肝素皮下注射青紫发生的因素
经2检验分析发现，未抽回血、注射速度小于30s、注射完毕未停留5s以及按压范围<3cm等因素在低分子肝素皮下注射患者发生青紫情况中具有统计学差异（P<0.01），详见表1。
3.项目改善前后低分子肝素皮下注射青紫发生情况
实验组低分子肝素皮下注射127人次中发生青紫人次数为4人次，发生率为3.25%。对照组低分子肝素皮下注射127人次中发生青紫人次数为19人次，发生率为14.96%，经2检验分析发现两组之间差异具有统计学意义（P=0.01），见表2。
讨论 本研究结果显示，未抽回血、注射速度小于30s、注射完毕未停留5s、以及按压范围<3cm等因素是低分子肝素皮下注射患者发生青紫的影响因素，与相关研究结果一致[5-8]，研究组根据80/20原则得出低分子肝素皮下注射患者发生青紫的主要原因是操作不规范（未抽回血、注射速度）、无相关培训及考核、宣教不到位。
课题组针对低分子肝素皮下注射患者发生青紫的主要原因实施改善措施。实施改善措施后，低分子肝素皮下注射青紫发生率由改善前14.96%下降至改善后3.25%，明显低于目标设置值7.20%，效果显著。课题组通过应用项目改善活动，以减少低分子肝素皮下注射青紫发生率为活动主题，取得显著效果。
通过项目改善的实施，达到优化操作流程[8]，降低青紫发生率、提高患者治疗依从性，提升患者满意度，最终提升护理质量的目的。针对此次项目改善活动的落实课题组得出以下总结：1、规范学，规范做，为患者提供优质护理服务。通过优化操作流程，规范化培训，制作多元化宣教资料，不但降低了低分子肝素皮下注射青紫发生率[9, 10]，还提高了患者治疗依从性、提升了患者满意度。2、提升组员整体能力。通过本次活动的开展，组员管理工具的应用有所提升，大家的团队协作、沟通协调、解决问题能力都大幅度提升。并且学会了绘制柏拉图、鱼骨图及雷达图等技能，提升了个人的综合能力，调动了大家的积极能动性，增强了团队凝聚力，促进了护理质量的持续提升。
参 考 文 献
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论文作者:马辉1, 朱明鹤2
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/26
标签：肝素论文; 皮下论文; 青紫论文; 分子论文; 项目论文; 患者论文; 发生论文; 《护理前沿》2019年第09期论文;