山西省妇幼保健院 山西太原 030013
宫内宫外同时妊娠（heterotopic pregnancyHP）是宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种复合妊娠，是一种极为罕见的异位妊娠，临床容易误、漏诊，且对于需要保留宫内胎儿的患者处理较为棘手。为了提高临床医生对该病诊治的认识水平，本文总结了我科收治的1例HP患者的诊疗过程，现报告如下。
病例资料
患者，XXX，女，32岁，既往G2P1，现育有一子。因停经74天，间断阴道出血1+月，间断下腹痛20天于2015年12月21日到我院就诊。平素月经规律，末次月经2015年10月8日。入院体格检查：体温37.3℃，脉搏118次/分，血压122/87mmHg（1 mm Hg=0．133 kPa），心、肺未闻及明显异常，腹肌略紧张，下腹部压痛及反跳痛阳性，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴阴道有血迹；宫颈光，举痛及摇摆痛阳性；宫体前位，10×8cm大小，质中，活动好，无压痛；附件：因患者肥胖及腹肌略紧张，双侧附件区触诊不满意。当日盆腔彩超提示：宫内早孕，活胎，左卵巢与子宫之间回声不均质包块（宫外孕？），盆腹腔积液。2015年12月7日化验血HCG 123551mIU/mL，孕酮33.24ng/ml。血系列：血红蛋白浓度94g/L，红细胞压积27.8%。行阴道后穹窿穿刺抽出1 m1不凝血。拟诊异位妊娠（腹腔内出血）？先兆流产。于2015年12月22日在腰麻下行腹腔镜下左侧输卵管切除术+盆腔粘连分解术。腹腔镜下见：盆腔积血1000ml，子宫8×6cm大小，饱满，大网膜呈帘状粘连于左侧盆壁，部分与右侧附件粘连，左侧输卵管伞端可见血凝块，壶腹部膨大4×3cm大小，紫蓝色，常规行左侧输卵管切除术。术后剖视标本见少量绒毛。且病检结果回报左输卵管粘膜慢性炎，另送血凝块内可见少许退变绒毛，支持左侧输卵管妊娠的诊断。术后复查孕酮34.31ng/ml，血HCG 66135mIU/ml。术后7天行妇科彩超检查提示：宫内早孕，活胎。术前术后均给予肌注黄体酮注射液20mg/日保胎治疗。患者及其家属要求继续妊娠，予交代风险，于2015年12月30日出院。门诊定期产检至24周，未见明显异常。
讨论
HP极为罕见，发生率仅为1：8 000～1：30 000[1]，但随着近年来辅助生殖技术的蓬勃发展，其发生率呈现上升的趋势。HP合并的异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、宫颈、腹腔等等任何一个部位。据文献报道：合并输卵管异位妊娠的HP约占所有HP的72．5％[2]。HP的发病机制有两种可能：①卵巢至少同时排出两个卵子并受精后分别着床于子宫腔和子宫外；②卵子受精后分裂为两个独立的卵裂球并分别着床于子宫腔和子宫外。
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HP的诊断：结合患者有停经史，伴有腹痛、附件区包块、腹膜刺激征、子宫增大等临床表现均应高度怀疑HP；血孕酮及绒毛膜促性腺激素水平是监测胚胎发育情况的重要指标，但因同时合并宫内妊娠其对于诊断HP的敏感性并不高，且术后不易发现持续性异位妊娠。而超声检查，尤其是经阴道超声检查对于诊断HP有很高的价值，Condous等[3]报道40%-70%的HP可以通过经阴道超声检查出来，其余的则在异位妊娠破裂或流产时借助于腹腔镜方可诊断。
HP的处理原则：对于HP复合妊娠，一经确诊，应积极处理异位妊娠，根据患者生命体征情况、异位妊娠包块的大小、部位、是否破裂、有无内出血以及是否要求继续妊娠等采取不同的治疗方式，减少对患者的危害。腹腔镜手术是治疗HP的理想手术方式，国内邓凯贤[4]等认为腹腔镜手术不仅可早期确诊可疑HP的患者，减少异位妊娠对宫内胚胎的影响，还可同时对异位妊娠进行有效治疗，手术方式以切除患侧输卵管为宜，减少术后持续性异位妊娠的发生，而且对休克型HP的治疗亦安全、可行。对于此次要求继续妊娠的患者，由于妊娠期腹腔镜手术涉及到麻醉、手术，对早期宫内胚胎有一定影响，术前应充分详细与患者及家属交代病情，术后应积极保胎治疗，以减少流产的发生。腹腔镜术中应注意以下几点：①尽量避免触碰妊娠期子宫；②在使用单双极电凝电切时，应用最短最有效的时间操作，动作轻柔避免电能及热效应对宫内胚胎或胎儿的影响；③气腹的维持：由于腹腔内压力的增高，会使静脉回流和心脏血液的输出量减少，导致宫内妊娠的血供减少，因此术中气腹压力应尽可能的控制到满足手术要求的较低水平，一般<13mmHg 为宜，手术时间控制在50 min 以内，因为此条件下CO2 气腹不会引起孕妇呼吸性酸中毒，术后应注意及时充分地吸出腹腔内残余的CO2 气体，以减少术后患者恶心、呕吐的发生[5]。④盆腔冲洗用预先温热过的生理盐水，尽量减少对宫内胚胎的影响；⑤术中术后用药应考虑到胎儿的安全性问题，注意药品的毒副作用。
本例HP复合妊娠诊治过程中的临床经验：该患者术前HP的诊断较为明确，我们选用腰麻下微创腹腔镜手术治疗患者异位妊娠，术后恢复快，患者通过保胎治疗安全度过了术后伤口疼痛过程，保留住了宫内胎儿，之后定期产检至今未发现胎儿异常。
参考文献：
[1] Mj G，RR．Heterotopic pregnancy in natural conception．J Hum Reprod Sci，2008，l：37-38．
[2] Barrenetxea G，Barinaga—Rementeria L，Lopez de Larruzea A，et a1．Heterotopic pregnancy：two cases and a comparative review．Fertil Steril，2007，87：417．
[3] Condous G，Okaro E，Khalid A，et al. The accuracy oftrans-vaginal ultrasonography for the diagnosis of ec-topic pregnancy prior to surgery[ J]. Hum Reprod，2005，20（5）：1 404-1 409.
[4] 邓凯贤，郑玉华，柳晓春．腹腔镜手术治疗宫内外同时妊娠2l例临床分析．实用妇产科杂志，2011，27：841—843．
[5] Bhavani-Shankar K，Steinbrook RA，Brooks DC，et al.Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure differenceduring laparoscopic surgery in pregnancy[J]. Anesthe-siology，2000，93：370-373.
论文作者:张婧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/29
标签：宫内论文; 术后论文; 患者论文; 输卵管论文; 异位论文; 腹腔论文; 手术论文; 《健康世界》2016年第13期论文;