黄敬敬 王彦云 徐恩斌（通讯作者）
【关键词】 原发性胆汁性肝硬化； 糖皮质激素； 熊去氧胆酸
糖皮质激素作为一种免疫抑制剂被广泛应用于自身免疫性疾病的临床治疗中。原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis，PBC)是一种与自身免疫相关的肝内胆汁淤积性疾病[1]。因此，糖皮质激素常被用于改善PBC患者的临床症状、生化指标及肝脏组织学病变[2]。但糖皮质激素治疗PBC存在争议，本文回顾分析1例对熊去氧胆酸生化应答不良的PBC患者经糖皮质激素治疗后肝功能进行性恶化案例，为临床治疗提供参考。
病例资料
患者，女，40岁，因查体发现肝功能异常1年余入院。1年前肝功结果示：ALT 169U/L,AST130U/L,GGT 552U/L,ALP 926U/L,TBIL 36umol/L,DBIL 29 umol/L；甲、丙、戊肝抗体及乙肝五项均阴性，巨细胞病毒+EB病毒阴性；抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2亚型阳性，余自身免疫性抗体均阴性；甲状腺功能示：促甲状腺激素1.88Uiu/ml,甲状腺素120.9nmol/L,三碘甲状腺原氨酸2.05nmol/L,游离甲状腺素14.02pmol/L,游离三碘甲状原氨酸4.87pmol/L,抗甲状腺球蛋白抗体231.4IU/ml。血常规、肾功能、凝血功能正常；上腹部CT未见明显异常。患者全病程中无纳差、乏力、腹部不适及皮肤瘙痒等不适症状，原发性胆汁性肝硬化（代偿期）、自身免疫性甲状腺炎诊断明确，予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽静滴联合熊去氧胆酸口服保肝降酶治疗，定期复查肝功，治疗4月后肝功较前好转，肝功能维持于如下水平：ALT 90-100 U/L, AST 70-80 U/L, GGT 400-450 U/L, ALP 290-320 U/L, TBIL 30-40 umol/L, DBIL 26-31 umol/L，患者遂口服熊去氧胆酸（500mg,3次/日）维持治疗，定期复查肝功能无好转趋势。6月前患者于北京协和医院就诊，支持原发性胆汁性肝硬化诊断，建议在继续口服熊去氧胆酸基础上加用甲泼尼龙治疗（28mg/日），3周后随访复查肝功提示转氨酶、胆红素指标进行性增高，为行保肝治疗再次入我院。入院查体：慢性肝病面容，皮肤巩膜明显黄染，无皮疹、瘀斑，肝掌、蜘蛛痣阴性。心肺腹查体无阳性体征。入院后查肝功：ALT 167 U/L, AST 107 U/L, GGT 801 U/L, ALP 339 U/L, TBIL 106 umol/L, DBIL 86.7 umol/L；血常规：WBC 11.8*109/L, RBC 4.0*1012/L, PLT 253*109/L。肝脏MRI+MRCP结果：肝脏形态、大小、质地正常，肝内外胆管未见扩张。
治疗方法与结果
患者入院后予异甘草酸镁注射液（30ml/日）、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（2g/日）、丹参注射液（800mg/日）静滴保肝降酶、退黄、改善肝脏微循环治疗，联合熊去氧胆酸胶囊（1000mg/日）口服；同时予甲泼尼龙逐渐减量(减4mg/周)至停药。每2周复查血常规、肝肾功。随访观察患者转氨酶、胆红素呈逐渐下降趋势，最终维持于ALT 65-77 U/L, AST 60-86 U/L, GGT 213-256 U/L, ALP 145-168 U/L, TBIL 32-45 umol/L, DBIL 22-34 umol/L范围内波动，血常规恢复正常，予停静脉药物，继续口服熊去氧胆酸胶囊、水飞蓟宾胶囊维持治疗。
讨 论
原发性胆汁性肝硬化是一种起病隐匿的肝内胆管慢性进行性破坏，伴汇管区炎症及纤维化，最终进展为肝硬化的疾病[3]。好发于中年女性，常与其他自身免疫性疾病如自身免疫性甲状腺炎同时出现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝功能异常以淤胆型肝炎为主，抗线粒体抗体或M2型抗线粒体抗体阳性有重要诊断意义，影像学检查无肝内外胆管扩张表现，熊去氧胆酸是美国及欧洲肝脏病学会推荐的一线治疗药物[4，5]。本例患者PBC诊断明确，经熊去氧胆酸等药物治疗后血清总胆红素、碱性磷酸酶、谷草转氨酶水平下降不理想，根据巴黎标准[6]，该患者属于对熊去氧胆酸生化应答不良范畴。欧洲指南中建议对熊去氧胆酸应答不佳的无肝硬化的早期PBC患者可予联合糖皮质类激素治疗，以减轻小胆管周围浆细胞、单核细胞浸润及肉芽肿形成，延缓小胆管闭塞。但本例患者加用糖皮质激素治疗后肝功能等生化指标进行性恶化，将激素逐渐减量撤药并联合熊去氧胆酸、甘草酸制剂、腺苷蛋氨酸及改善肝脏微循环等药物治疗后肝功明显好转，糖皮质激素导致肝功能损害加重机制尚有待进一步研究。根据国外相关报道，激素类药物治疗对熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者Mayo风险平分显著增高，并且明显增加骨质疏松程度及形成门静脉血栓风险[7，8]。故临床中应用糖皮质激素治疗PBC应谨慎，需长期大量临床资料积累以明确患者的远期受益。
参考文献
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论文作者:黄敬敬,王彦云,徐恩斌（通讯作者）
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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