长沙卫生职业学院 湖南长沙 410100
【摘 要】中老年高度近视人群中并发黄斑裂孔的情况常有发生，病情严重的常导致视网膜脱离，给患者视力造成严重损伤。传统的治疗过程中，常见的手术方法包括玻璃体切除术、后巩膜扣带术以及光凝、冷凝技术等，随着当前医疗技术的不断发展，手术器械的不断改进和完善，临床治疗高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离的有效率显著提升，但在患者手术后视力功能的恢复上仍存在较大争议。本研究针对黄斑裂孔性视网膜脱离治疗及预后恢复的问题进行总结研究。
【关键词】黄斑裂孔；高度近视；视网膜脱离；内界膜剥除
1.概述
近年来，中老年高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的发生率有所上升，它占孔源性视网膜脱离的18%左右，发病后可导致患者视力下降和视野缺损，视物出现变形。病理学研究认为，导致黄斑裂孔性视网膜脱离原因包括以下几个方面：第一，高度近视后脉络膜新生血管出现周围视网膜脉络膜萎缩；第二，玻璃体出现粘连，导致玻璃体皮质嵌入内界膜，并在玻璃体黄斑牵引的影响下出现中心凹撕裂，最终导致黄斑裂孔或视网膜脱离；第三，玻璃体液化浓缩造成不完全后脱离对黄斑的牵引，以及黄斑前膜对黄斑部切线方向的的牵拉[1]。针对以上常见病发原因，临床治疗的重点在于黄斑部视网膜内界面的正确处理。
2.传统治疗方法
传统治疗过程中，临床上常采用的方法主要包括玻璃体切除术、后巩膜扣带术以及光凝、冷凝技术等，它们对患者术中影响、治疗有效率及预后恢复均有所不同。
2.1 玻璃体切除术。在采用玻璃体切除手术中，主要是解除玻璃体牵拉，确保受损黄斑的功能，临床上多采用玻璃体手术加长效填充剂硅油的方式进行治疗，手术成功率较高，但在手术后患者长期俯卧易造成白内障、继发性青光眼等。
2.2 后巩膜扣带术。该手术的目的在于促进脱离神经上皮复位，通过巩膜外垫压缓解高度近视眼玻璃体视网膜牵引。但大量临床实践发现其手术对患者创伤大、并发症较多且术后疗效并不明显。
2.3光凝、冷凝。光凝和冷凝技术属于眼科手术中常见辅助方法之一，该手术通过眼球内气体填充加黄斑部网格状光凝，有利于视网膜的复位和视力的提高。但当光凝和冷凝强度过高时易造成黄斑区感光细胞的损伤，同时因巩膜外冷凝时裂孔不易暴露，手术创伤大[2-3]。
3.治疗黄斑裂孔的新手术方法
随着当前医疗技术的不断改进和发展，临床上在治疗黄斑裂孔视网膜脱离中也取得了较大的发展，其中研究探讨了以下新手术方法。
3.1内界膜剥除术。剥离内界膜手术主要为清除剥离体皮质，消除病变区内玻璃体视网膜界面的牵拉影响，改善视网膜的柔软性，使得视网膜得以平复。对此，Alas C等研究发现在复杂孔源性视网膜脱离过程中，行使内界膜剥除可显著降低术后黄斑前膜的发生率，相对于未剥除组其可显著降低因无菌性炎症以及其带来的不良影响。
3.2 染色剂辅助内界膜剥除术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆内界膜因为自身结构的问题，在行使玻璃体手术过程中往往难以辨认和剥除，近年来临床研究发现采用染色剂使的内界膜着色，从而降低手术操作的难度以及医源性视网膜损伤的风险。对此，国外学者Kadonosono研究认为在吲哚氰绿（ICG）染色下剥除内界膜使操作相对容易[4]。同时OieY等[5]在临床研究中发现高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离者在使用ICG辅助后视网膜复位率明显增高，显著高于未使用ICG辅助治疗的患者。但同时一些学者研究认为染色剂属于一种化学物质，它自身存在一定的毒性，在手术中易对患者造成不同程度的副作用。
近年来，国际上一些学者研究发现了曲安奈德来辅助内界膜剥除手术操作，曲安奈德作为一种长效糖皮质激素，它能够有效抑制炎症细胞的增生，起到抗心血管形成的作用。它可以贴附在内界膜上并将其与周围组织分开，形成一个间隔来有效剥离内界膜。与此同时，临床研究文献报道使用曲安奈德匡可显著提高解剖复位率以及患者的视觉功能，它副作用小，在使用前可通过注射自体抗凝全血覆盖于黄斑裂孔上来减轻它的毒性。
4.结语
中老年高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离临床治疗难度大，同时因中老年患者年龄偏大，身体免疫功能下降，在手术治疗过程中需要综合多重因素进行考虑，避免因手术操作不当而引起各种并发症和副作用。临床研究发现高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者在手术后易发生白内障和眼高压。在采用染色剂辅助内界膜剥除手术操作中临床上可能导致毛细血管性出血、视神经萎缩和永久性视野缺损，对于染色剂的应用，临床上还需要考虑其对患者的毒副作用，根据需要谨慎选择。从患者病发特点来看，黄斑裂孔性视网膜脱离后期眼轴较长，视网膜也变薄，因此手术操作中存在内界膜辨认困难的状况，存在内界膜有撕裂或剥离不全的情况，对此手术中需要综合考虑权衡。
总之，高度近视黄斑裂孔视网膜脱离存在影响因素多、治疗难度大、术后恢复难等一系列问题，在手术的选择和操作中都需要特别注意，在手术方式和辅助方法的选择上要综合考虑，一般要依据患者眼部轴长、视网膜脱离范围、黄斑裂孔的大小以及增生性玻璃体视网膜病变程度等来观察，根据病变情况选择多种手术方法协同治疗。当前情况下，在高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离仍无统一的特效治疗方法，对于临床上研究创新的手术方式还需要进一步的探究完善。其中染色剂辅助内界膜治疗尚存在较大争议，对于其手术的利弊褒贬不一，临床研究的病例相对较少，需要通过在较大范围内的临床试验研究来进行疗效判断和预后效果统计，对此需要在临床治疗中不断的进行研究探索，争取实现高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的治疗领域取得新的突破。
参考文献：
[1] 黎晓新，王景昭．玻璃体视网膜手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：389-393．
[2]GandoferA，SchelerR，Haritoglouc，eta1．P~hdogy oftheinaeular hole rim in flat··mount~ internal limiting membrane spei·melts[J]．Retina，2009，29：1097—1105．
[3]惠延年，刘玮，张鹏，等.玻璃体手术治疗高度近视眼黄斑裂孔引起的原发性视网膜脱离[J].中华眼底病杂志2006；22（5）：287-290
[4]肖云，高晓唯，蔡雪虹，等.高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离玻璃体手术56例[J].国际眼科杂志2005；5（1）：121-122
[5]赵明威，黎晓新，姜燕荣，等.不同手术方法治疗老年性特发性黄斑裂孔的疗效观察[J].中华眼底病杂志2002；18（3）：196-198
作者简介：
彭凤兰（1971.10——），女，湖南临澧人，就职于长沙卫生职业学院，硕士，副教授，研究方向：医学遗传学。
基金项目：本研究得到了长沙市科技局指导性科技项目（编号：K15ZD001-33）经费的支持。
论文作者:彭凤兰
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：黄斑论文; 视网膜论文; 裂孔论文; 玻璃体论文; 手术论文; 高度论文; 患者论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;