（武威市第二人民医院血液透析室 甘肃武威 733009）
【摘要】目的：探讨活动性出血和高危出血患者无肝素透析的护理措施。方法：采取无肝素透析治疗时用肝素盐水预冲血管路和透析器预防凝血，并在透析时定时用生理盐水冲洗管路和透析器以减少凝血。结果：患者在透析过程中未发生或加重出血，未发生凝血现象。结论：无肝素透析对活动性出血和高危出血患者即安全又可保证透析质量。
【关键词】无肝素透析；凝血；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）31-0213-02
血液透析(HD)是一个体外循环的过程，患者血液与穿刺针、管道和透析膜等接触可激活机体的凝血系统，导致血栓形成，堵塞透析器和血液管路，致使体外循环难以进行。因此，透析时必须使用抗凝剂使患者全身肝素化，以防止血栓的形成[1]，保证体外循环的顺利进行。肝素抗凝[2]是血液透析的关键技术，是防止体外循环凝血的标准方法。但对具有出血倾向患者进行血液透析时，在使用肝素或低分子肝素等抗凝剂时可引起或加重出血，甚至危及患者生命。采用无肝素透析可以有效地避免出血发生，而无肝素透析最主要的并发症就是凝血，这既影响透析效果，又可造成患者失血。我院血液透析室自2010年5月—2016年10月对慢性肾功能衰竭合并出血倾向的患者采用无肝素透析256例次，取得很好的治疗效果，现将护理体会总结如下。
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1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为慢性肾功能衰竭患者，活动性出血和高危出血的原因：脑出血6例，上消化道出血12例，阴道出血3例，血小板减少4例，共25例，其中男14例，女11例，年龄41～74岁，平均68岁，无肝素透析256例次，18例发生部分凝血，其余透析效果良好。
1.2 方法
1.2.1透析器的选择 选择生物相容性好、面积大、超率系数高的透析器，透析膜多为聚风膜，常用的有旭化成REXEED-15LC、REXEED-18UC，对发生失衡综合征风险大的患者，如身材小、透析前血尿素氮浓度很高的患者不能用高通量的透析器，选用BaxterCA-HP130。
1.2.2透析器及动静脉管路预冲 透析器和管路安装好后先用生理盐水500ml以150ml/min的速度冲洗，然后用常规肝素生理盐水(500ml生理盐水加肝素20mg)密闭循环15～20min。在建立体外循环前，再用生理盐水500ml将预冲的肝素盐水全部冲掉。
1.2.3建立血液通路 通过动静脉内瘘、深静脉置管建立体外循环，要保证足够的血流量以确保透析的效果和防止凝血，在患者可耐受的情况下，尽可能设置高流量，一般血流量为220～300 ml/min。
1.2.4定时用生理盐水冲洗透析器和管路 透析过程中每15～30min阻断血路动脉端，用生理盐水100～200ml在泵前经侧管快速冲洗透析器和管路，并注意观察透析器及管路是否有凝血情况，根据是否凝血调整冲洗间隔时间。
1.2.5正确设置脱水量 建立体外循环后，根据患者体重增长及预计冲洗生理盐水的量设定脱水量，需要时在透析过程中根据实际冲洗生理盐水量调整脱水量，以确保达到最佳透析效果。
2.护理
2.1 心理护理。护理人员应主动关心患者，做好患者的心理疏导，使患者在身心和谐的状态下以积极的心态接受血透治疗。实施血透时护士用娴熟准确的操作使患者在心理上解除恐惧，产生安全感，更好地配合我们进行血液透析治疗。
2.2 严格无菌操作，穿刺成功后妥善固定穿刺侧肢体和血管通路，尤其对神志不清的患者，避免血管不通畅、血流量不足而引起体外循环凝血。引血前排净血路与透析器内空气，血液与血路及透析器内空气接触可能是凝血的原因。快速生理盐水冲洗时也不得有空气进入透析器，冲洗时泵速最好在150ml/min，如果过慢，达不到冲洗目的，过快容易有少量空气随着生理盐水进入透析器，加速凝血的发生[3]。
2.3 严密监测生命体征：透析时患者应严密监测生命体征，并注意患者面色、神志的变化，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。
2.4 严格掌握透析过程中冲洗生理盐水的时间和剂量，并做好记录。若有心衰的患者应在短时间内先进行单超，减轻心脏负荷后再进行无肝素透析[4]。透析过程中超滤过快，血流量不足，血压下降均是促凝因素，要注意防范。
2.5 严密观察透析机设置的各种监测参数。密切观察透析器及管路中血液颜色的变化，如果出现透析器血色发黑、变暗，透析器出现黑色线条，或者出现静脉压缓慢升高、静脉壶血色变暗、纤维蛋白析出等现象，提示有凝血的可能，应酌情增加生理盐水冲洗频率。
2.6 透析过程中避免使用脂肪制剂或输血，因其能够增大血液的黏稠度，导致体外循环凝血的概率增大[5]。
3.体会
3.1 无肝素透析不能完全避免体外循环凝血的可能，尤其是在透析两小时以后凝血风险增加，故在透析开始前两小时可以每小时冲洗一次，两小时后必须加强观察并及时增加冲洗频率，必要时提前结束透析，或者更换透析器，避免发生凝血。
3.2 我们采用预先计算生理盐水冲洗量将其计入脱水量，以使超滤率比较稳定，避免随冲洗量增加脱水量导致透析后期超率过快，导致患者不耐受并增加凝血风险。透析过程中准确记录生理盐水用量，如果比预计有增减应及时调整脱水量，避免水钠潴留。
3.3 透析过程中机器报警停泵是重要促凝因素，护士必须熟悉机器的性能，发生报警能尽快找出原因，排除故障。
3.4 注意禁忌情况 因在透析过程中冲洗入的生理盐水较多，病人心脏前负荷波动大，对心功能不全、水负荷过重者不利，故对心力衰竭、肺水肿和高度水肿者慎重应用。
3.5 通过实施无肝素透析的治疗护理，采取了一系列具体的安全措施，本组患者均能顺利地进行血透治疗并取得满意效果，无一例发生完全凝血和出血现象。所以无肝素透析对活动性出血和高危出血者是安全、有效的治疗方法。
【参考文献】
[1]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[J].北京：人民卫生出版社，2003：685.
[2]黄丽筠.23例维持性血透患者动静脉内瘘护理体会[J].成都医药杂志，2005，31(1)：44.
[3]刘志军，268例无肝素血液透析病人的护理[J].全科护理，2010年20期.
[4]孙丽丽.无肝素血液透析患者的临床护理体会[J].当代医药论丛，2014年第11期.
[5]李拓，夏春燕.无肝素血液透析的临床护理体会[J].中国实用医药，2013年第8期.
论文作者:魏东丽
论文发表刊物:《心理医生》2016年31期
论文发表时间:2017/1/19
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