尚海凤 郭欣 袁子波
青岛市平度市中医医院 山东省 266700
【摘 要】目的 探讨急性心肌梗死后心肌夹层超声诊断误诊漏诊原因。方法 选取2014年1月 - 2016年12月期间，对我院收治的6例急性心肌梗死后心肌夹层患者超声心动图诊断情况，进行回顾性分析。结果 超声确诊3例，漏诊2例，误诊1例。其中，确诊的3例患者中，有2例为急性心肌梗死累及前室间隔并发心肌夹层（1例合并室间隔穿孔），1例为急性心肌梗死累及左室下壁并发心肌夹层。漏诊2例中1例为急性心肌梗死累及前室间隔并发心肌夹层，1例为急性心肌梗死累及左室后壁及下壁并发心肌夹层伴室壁穿孔。误诊1例为急性心肌梗死累及下壁并发心肌夹层。结论 急性心肌梗死后并发心肌夹层病例比较少，超声诊断经验及要点不易把握，容易导致改变漏诊和误诊，在临床诊断中，必须要加强对该病的超声研究，以提高诊断准确率。
【关键词】急性心肌梗死后心肌夹层超声诊断；误诊漏诊
为探讨急性心肌梗死后心肌夹层超声诊断误诊漏诊原因，本文选择6例急性心肌梗死后心肌夹层患者，作为本文的研究对象，对其临床资料进行回顾性研究。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
6例患者中，男性患者5例，女性患者1例，年龄40-68岁。其中，有5例患者血压高、血脂高，4例患者体型肥胖。患者均因急性胸痛来我院，当时心脏听诊无明显杂音，急查心电图和心肌酶诊断为急性心肌梗死入院。入院后2天内6例患者均做了第1次超声心动图及冠状动脉造影检查，入院后第5-11天均又做了第2次超声心动图检查。
1.2 方法
行彩色多普勒超声诊断时，患者取平卧位和左侧卧位．平卧位主要通过胸骨上窝和剑突下观察大动脉及腔静脉有无异常；左侧卧位重点探查急性心肌梗死累及的范围，有无室壁瘤形成，室壁瘤内有无血栓，是否合并室壁穿孔及心肌夹层，如合并心肌夹层则要明确夹层发生的位置、累及范围、形成囊腔的大小、血流的走向、是否和室壁穿孔部位相通。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用检验。以P＜0.05为差异比较有统计学意义。
2 结果
6例急性心肌梗死的患者在刚入院2天内的超声心动图检查中均未发现心肌夹层、室壁穿孔及室壁瘤，说明此时心肌梗死的并发症未形成。在入院后的5-11天第2次超声心动图检查时，这6例急性心肌梗死后合并心肌夹层的患者超声检查确诊3例，误诊为假性室壁瘤伴室壁穿孔1例（后手术时发现存在心肌夹层），其余2例同期由CTA发现，之后又做第3次超声心动图检查确诊，说明第2次超声心动图检查时漏诊。确诊3例中2例为急性心肌梗死累及前室间隔并发心肌夹层（1例合并室间隔穿孔），1例为急性心肌梗死累及左室下壁并发心肌夹层；漏诊2例中1例为急性心肌梗死累及前室间隔并发心肌夹层，1例为急性心肌梗死累及左室后壁及下壁并发心肌夹层伴室壁穿孔；误诊１例为急性心肌梗死累及下壁并发心肌夹层。
3 讨论
3.1发生机制 心肌夹层是心肌梗死后罕见的并发症，是亚急性心脏破裂的一种表现形式，发生时间约在心肌梗死后1-17天（平均7.5天）。尸体解剖发现，心肌梗死后，部分心脏破裂患者并非心肌突然全层破裂，而是心内膜而心肌纤维断裂，血液进入螺旋形心肌交界而形成夹层和血肿，并沿着该层而进展；而心外膜而心肌纤维结构完整。这种情况常发生于前间壁，对于右冠状动脉阻塞的患者，可有局限性的双心室下壁梗死并累及室间隔最后端部分，右优势型时这些部位均由右冠状动脉供血，梗死区组织脆弱，在室间隔与左心室后壁交界处或在左心室下壁有可能形成夹层的进入口，而夹层一旦形成，倾向于在右心室下壁中伸展。
3.2 超声诊断要点 ①首先多切面观察心肌梗死区的心内膜是否连续完整，心内膜连续中断是夹层形成的基础，所以心肌夹层都可以找到中断的心内膜（如图1ａ，1ｂ）。②坏死区心内膜中断后如果形成夹层则心腔内血液会进入坏死区心肌内，相应部位就会形成一个囊性无回声区，彩色多普勒可见血流通过破口进入囊腔内（如图1ｃ，1ｄ）。③当形成囊腔后如果心肌坏死区心外膜侧心肌连续完整，则此时形成的囊腔为一盲腔；如果囊腔另一侧的心肌及心外膜也发生断裂，发生在室间隔则造成左、右室之间的交通如（如图1ｅ，1ｆ），发生其他室壁则产生心包积液，易至心包填塞。
FN：心内膜；CT：键索；LV：左心室；LA：左心房；AO：主动脉；RV：右室；IVS室间隔。
1：室间隔左室侧心内膜撕裂处 2：室间隔左室侧心肌夹层
图1 急性心肌梗死后心肌夹层患者心脏超声
3.3 误诊漏诊原因分析 ①对心肌夹层这种疾病认识不足。因为此病罕见，超声工作时稍有疏忽就容易漏诊。②对心肌夹层的概念理解不足，对心肌梗死后的患者注意集中在室壁运动、梗死范围，有无室壁瘤及血栓形成、有无心肌穿孔这些并发症，而忽略了对心内膜的细致观察。③对心肌夹层的鉴别诊断的确存在一定的困难。当心肌夹层发生在前室间隔及左室近心尖部时，由于心尖部心室面有形成网格样的肌小梁，再加上假腱索的干扰容易漏诊本病。
综上所述，心肌夹层是急性心肌梗死后一种少见的并发症，以往对该并发症的认识较少，可造成漏诊及误诊。虽然部分患者有自愈倾向，但心肌夹层破口较大或合并其他并发症者往往病情凶险，甚至危急生命，需要外科手术修复。超声心动图是术前探查心肌梗死部位、心肌夹层的位置、破口大小及其他并发症的首选影像学方法。
参考文献：
[1]毕亮亮，李瑞，邸桂新，尚丽娜.心肌梗死后并发左室心肌夹层、室间隔穿孔1例[J].医学研究与教育，2017，34（04）：78-80.
[2]郭卿，赵鹏，刘新林.心肌梗死后心肌夹层1例[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（04）：296-297.
论文作者:尚海凤,郭欣,袁子波
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/19
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