周佳 （湖南省龙山县人民医院 湖南龙山 416800）
摘要：目的 探讨采用经阴道行子宫次切术治疗的非脱垂子宫疾病的疗效观察。方法 将近几年行子宫次切术治疗的非脱垂子宫疾病的患者分成观察组和对照组，分别经阴道和经腹部行子宫次切术；观察两组的治疗效果和分析。结果 两组在手术时间、术中出血量、副损伤和近期并发症等方面进行比较，P>0.05，差距无显著性；在术后镇痛率、肠功能恢复时间、VAS、住院时间、患者满意度和远期并发症等方面进行比较，P<0.05，差距显著，具有统计学意义。结论 采用经阴道行子宫次切术治疗的非脱垂子宫疾病，减轻了患者的创伤，加快了术后康复，增加了治疗依从性，构建了医患和谐。
关键词：非脱垂子宫疾病；经阴道次切术；疗效
子宫肌瘤、严重子宫功能性出血、子宫腺肌症等良性非脱垂子宫疾病，由于宫颈检查正常，患者要求保留宫颈，常需要子宫次全切除术[1]。子宫次全切除术有经腹部、经阴道和腹腔镜手术几种，经腹手术创伤较大，术后恢复较慢，现已逐渐摒弃不用；腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，但对医院设备和人员技术的要求较高，基层医院难以普遍开展。经阴道子宫切除因创伤轻、痛苦小、术后恢复快，腹部不留瘢痕，也是一种微创手术，想比较腹腔镜来讲，其对器械设备和人员技术的要求相对简单，而且价格较为低廉，已越来越多的运用到临床工作中[2]。我们近年来，采用经阴道行子宫次切术治疗的非脱垂子宫疾病，取得了较好的效果，现对病历资料进行分析和讨论，并报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 研究对象为我院妇产科自2015年12月～2017年12月间行子宫次切术治疗的患者，共64例。术前经妇科、影像学和病理检查，患者均经阴道足月分娩史，宫颈检查正常的非脱垂子宫疾病；排除生殖器恶性病变，急性炎症，附件粘连，阔韧带肌瘤，下腹部手术史等年龄29-48岁，平均43.2±5.9岁；体重46.7±77.5kg，平均57.6±8.7kg；子宫大小3-12孕周，平均年龄7.6±3.1孕周。子宫肌瘤45例，子宫腺肌症13例，严重子宫功能性出血6例。按患者知情同意选择，随机分为观察组和对照组，每组32例；将两组患者的一般资料进行比较，P>0.05，无明显差异，具有可比性。
1.2手术方法 术前常规准备，在月经干净3-7d内手术，均采用硬腰硬联合麻醉。①观察组：患者患者取头低臀高的截石位，下牵宫颈暴露穹窿部，一般取前路；在前壁3、9、12点处注射肾上腺索和缩宫素的混合液。在膀胱沟水平的3-9点之间切开粘膜，分离直宫前间隙达前腹膜返折并剪开，将子宫翻出并下牵；采用集束法依从性钳夹、切断、缝扎固有韧带、输卵管峡部和圆韧带，向上游离宫颈筋膜，再处理子宫血管，于子宫峡部切断子宫。1-0可吸收线连续褥式宫颈残端缝合，各结扎线对应靠拢打结后关闭腹膜；阴道内填塞复发碘伏纱卷48小时。②对照组：按照传统开腹常规手术进行。
1.3观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术中副损伤、术后镇痛剂使用率、肛门恢复排气时间和住院时间，统计阴道溢液、切口脂肪液化、感染和盆腔残余感染等近期并发症发生率，患者出院时行视觉模拟评分（VAS）和患者满意度测评。随访1-2年，统计有无肠粘连、肠梗阻等远期并发症。
1.4统计学处理 文中计量资料以表示，组间用t检验及X2进行比较，代入SPSS26.0软件统计中处理，当P<0.05时，为差异显著，具有统计学意义。
2结果
两组患者均手术顺利，康复出院，安全度过围手术期。无术中或术后大出血，无膀胱、直肠、输尿管等严重副损伤病例发生；两组均有少数几例阴道溢液，观察组有数例切口脂肪液化和感染等近期并发症并发症，经处理后治愈。有数例肠粘连发生。
将两组手术、恢复和随访资料进行比较，在手术时间、术中出血量、副损伤和近期并发症等方面。P>0.05。差距无显著性；在术后镇痛率、肠功能恢复时间、VAS、住院时间、患者满意度和远期并发症等方面，P<0.05，差距显著，具有统计学意义。（见表1和表2）
3讨论
子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性子宫内膜感染等是妇科常见病和多发病，经过各种保守治疗效果不佳、症状难以控制时，通过知情同意后，可考虑接受子宫切除术。尤其是子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女。据报道育龄妇女的发病率达20％以上，近年来发病率不断增加，且有年轻化的趋势。子宫肌瘤临床上有月经紊乱、痛经、下腹包块、性交痛和贫血等症状，可以起不孕和流产，严重影响妇女患者的身体健康、社会工作和家庭生活。此时手术切除子宫是最直接、最有效的治疗方法[3]。手术可分为子宫全切除、子宫次全切除术和扩大子宫切除术，其中患者宫颈检查正常，要求保留宫颈，就选择只切除子宫的上部，留下完整的子宫基底部和宫颈的子宫次全切除术，对患者的身体健康、日常生活无明显影响。随着人们对健康需求和生活质
量的不断提高，患者在治疗疾病的同时，首选采取创伤小、恢复快、并发症少的术式，达到最佳的身心康复，是摆在广大妇产科医务工作者面前的一个重要课题[4]。
传统的开腹行子宫次全切除术的优点是手术视野宽阔，便于观察；术者可以将手伸入盆腔中操作，还可置入较多器械进腹操作。但需要在腹部作8～12cm的切口，创伤较大、术中出血较多，需要花费较长时间切开缝合，增加了切口脂肪液化或感染的几率。术后切口疼痛显著，常需要注射镇痛剂或使用镇痛泵，患者下床活动和进食较晚，肠功能恢复较慢，易导致肺部、泌尿系感染，下肢深静脉栓塞等并发症。术中术野的广泛暴露，器械接触脏器，手套的滑石粉等原因，增加了肠粘连的发生率易致损伤和肠粘连。术后恢复较慢，延长了住院时间，增加了住院医疗费用。腹腔镜创伤小、出血，在腹部几乎不留疤痕；术后恢复快、住院时间短；很少发生无切口感染和肠粘连，是外科手术发展的趋势。但是腹腔镜手术对医院的硬件设备和人员的技术要求很高，医疗费用较高，很难在基层医院普及和广泛开展。
经阴道（阴式）子宫次全切除术是一个古老的手术，19世纪即在德国成功开展，在消毒和抗菌技术不发达的时代，曾经是子宫切除术的主要术式[5]。阴式子宫次全切除术是利用人体天然孔道进入体腔内施行手术，在体表没有切口，腹壁不会遗漏疤痕，外容美观，完全符合“微创”的原则。在盆腔内进行封闭的操作，生殖器官组织受到的干扰较小，降低了生殖系统的感染率和肠粘连发生率。手术创伤较轻，术后痛苦较小，能早期下床活动和进食，肠功能恢复快，降低了并发症的发生率。术后恢复快，缩短了住院时间，降低了住院医疗费用。从生理和心理上给患者带来福音，提高了生活质量，提高了患者的依从性，增进了医患关系。
术者要有良好的妇产科手术基本功，能熟练地行深部分离、缝合和打结等操作；术中精细操作，胆大心细，分工明确，配合默契。术前对患者详细检查，掌握适应症，做好围手术期处理，加强医患沟通，制订手术预案，降低手术风险。阴道黏膜须用电刀全层切口，切缘严密止血，必要时用丝线连续锁边缝合。分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙时，层次要清晰准确；上推膀胱时，先剪断膀胱宫颈韧带，推离输尿管；适当使用固定杆将子宫七举固定和后压，使膀胱反折腹膜充分展平，减少膀胱的损伤。盆腔有粘连时，可先打开子宫直肠返折腹膜，先探请粘连情况再予分离。可用楔型切除宫颈和中心部分宫体，减少宫体两侧输尿管等的损伤。子宫肌瘤较大时，可先翻转子宫，在肌瘤周围局部注射缩宫素后再剜除肌瘤减少术中出血；子宫体积较大难以取出时，可先处理子宫动静脉，然后切断宫颈，将子宫切成两部分再取出。
综上所述，采用经阴道行子宫次切术治疗的非脱垂子宫疾病，具有创伤轻、痛苦小、恢复快、并发症少等优点，减轻了患者的创伤，加快了术后康复，提高了治疗效果，增加了治疗依从性，构建了医患和谐，操作简便、安全有效、外容美观，是一种理想的手术方式。
参考文献
[1]孟亚平．改良式经阴道行全子宫切除术115例的临床体会[J].中外医学研究，2016．35（9）：59-60．
[2]乐杰．妇产科学（第7版）（M]．北京：人民卫生出版社，2014：269-272
[3]曹清华，汪清香，冯云．非脱垂子宫阴式与腹式全子宫切除术式的临床比较[J].中国医药导报，2016，8（8）：139—140．
[4]郭永莉，江俊山，段小琼．改良非脱垂子宫阴式全切除术204例临床应用[J].吉林医学，2014，35（1）：12卜122．
[5]袁丽蓉．非脱垂子宫经阴道全切除268例总结分析[J].中国医学创新，2012，32（9）：135-136．
论文作者:周佳
论文发表刊物:《航空军医》2018年5期
论文发表时间:2018/5/30
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