咸阳市儿童医院 陕西 咸阳 712000
【摘要】 目的 探讨先天性心脏病合并重症肺炎婴幼儿血清N末端脑钠素原（NT-ProBNP）、不对称二甲基精氨酸（ADMA）和白细胞介素-8（IL-8）联合检测的临床意义。方法 2012年1月至2016年6月收治的先天性心脏病合并重症肺炎患儿78例为实验组，单纯先心病患儿86例为对照组；在第1天、第3天及第7天分别检测上述指标并比较两组间不同时间点的差异。结果 实验组与对照组在第1天和第3天NT-ProBNP和ADMA水平差异有统计学意义(PO．05)，第7天两组间差异不显著(P＞0.05)。实验组与对照组第3天的IL-8水平差异有统计学意义(PO．05)，第1天和第7天两组间差异不显著(P＞0．05)。结论 婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎急性期心功能损害明显易发生心衰和肺动脉压力增高，具有较高的死亡率，联合检测NT-ProBNP、ADMA和IL-8有助于精确评价患儿心功能、肺动脉压力和感染严重程度，科学指导治疗和评估预后的重要血清学标志物。
【关键词】NT-proBNP；ADMA；IL-8；先天性心脏病；重症肺炎
【中图分类号】R548.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0289-02
The clinical significance of NT-proBNP, ADMA and IL-8 in infants with congenital heart disease complicated by severe pneumonia
ZHANG Weihua, LIN Jiane, Shi Feijuan, HAO Lei (Children’s Hospital of Xianyang, Xianyang 712000, Shanxi, China)
Abstract: Objective To study the clinical significance of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-ProBNP), Asymmetric dimethylarginine (ADMA) and Interleukin-8 (IL-8) in infants with congenital heart disease (CHD) complicated by severe pneumonia. Methods 78 cases CHD with severe pneumonia in pediatric intensive care unit from January 2012 to June 2016 were selected as experimental group, and 86 CHD cases were selected as control group. Serum NT-ProBNP, ADMA and IL-8 levels were detected and analyzed on the first day, the third day and the seventh day. Results There were significantly difference of NT-ProBNP and ADMA between the experimental group and control group on the first and third day (P≤0.05), but not significantly difference on the seventh day (P＞0.05). The levels of IL-8 in experimental group were significantly higher than that in control group on the third day (P≤0.05), but not higher on the first and seventh day(P＞0.05). Conclusions The infants with CHD complicated by severe pneumonia had obvious myocardial damage and prone to caused heart failure, increased pulmonary artery pressure, with high mortality. Combined detection of NT-ProBNP, ADMA and IL-8 can help accurately evaluate the heart function, pulmonary artery pressure and the severity of infection. It is also important serological markers to guide the therapy and evaluate the prognosis.
Key words: NT-proBNP；ADMA；IL-8；Congenital heart disease; Severe pneumonia
小儿先天性心脏病（CHD）是先天性出生缺陷中最为常见的疾病，其发病率在活产婴儿中为7‰-10‰[1]。先心病中以室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流型先心病患儿居多，1/3-1/2左向右分流型先心病患儿在新生儿或婴幼儿期因心脏内部分流多易导致肺部淤血，多伴有营养不良、发育落后及本身免疫力差，极易导致呼吸道感染甚至重症肺炎[2]。本研究探讨联合检测NT-ProBNP、ADMA和IL-8在CHD合并重症肺炎诊治中的临床价值。
资料与方法
1．一般资料：选择2012年1月至2016年6月我科住院的先天性心脏病患儿164例，其中男94例，女70例；年龄0.2-3.0岁，平均(1.2±0.6)岁。先心病及先心病合并重症肺炎诊断均符合参考文献标准[3]。排除标准：⑴ 临床、心电图或者生化指标提示存在心肌损伤或心肌缺血的患者；⑵ 肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞患者；⑶ 自身免疫性疾病、血液系统疾病、甲状腺疾病及HIV病毒感染以及其他病因可导致心衰患者；⑷ 遗传性疾病及传染性疾病患者；⑸ 肝肾功能不全的患者。依据是否合并重症肺炎进行分组，其中先天性心脏病合并重症肺炎患儿78例为实验组，先心病患儿86例为对照组，两组间一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。本研究所有入选患者均签署患者父母知情同意书,并通过医院伦理委员会的批准。
2．检测指标：两组患者均静脉采血，应用罗氏公司提供的ELISA试剂盒检测血清NT-proBNP、ADMA及IL-8含量。超声心电图以四腔观、左心室短轴观及左心室长轴二腔观为主记录心脏各心室腔直径、功能参数，测定心功能及肺动脉压力。
3．诊断标准：(1) NT-proBNP＞300 pg/ml 提示心衰。(2) ADMA＞0.485nmol/L提示CHD并重度肺动脉高压。(3) IL-8 正常值（ELISA法）：0.323士0.06μg/L。
4．统计学方法：采用SPSS 21．0软件处理数据。计量资料采用表示，比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，采用2检验进行组间比较。PO．05为差异有统计学意义。
结 果
两组间第1天和第3天NT-ProBNP和ADMA水平差异有统计学意义(P=0.018)，第7天两组间差异不显著(P=0.067)。两组间第3天IL-8水平差异有统计学意义(P=0.009)，第1天和第7天两组间差异不显著(P=0.082和0.140)，见表1。
讨 论
CHD是指胎儿发育时期由遗传、环境（包含理化、药物、生物及心理社会）因素单独或共同作用而导致的先天性心血管畸形，占据所有出生缺陷的第1位[4]。分流量大的CHD患儿容易反复发生呼吸道感染、顽固性心力衰竭、喂养困难等合并症，常在婴儿期夭折或发生肺血管不可逆病变。据文献报道CHD合并重症肺炎者病死率高达27.70%，主要死亡原因为心衰、肺动脉高压（PAH）等，约占PICU内死亡总数的1/4，是PICU 内婴幼儿死亡的首要原因[5]。婴幼儿CHD合并重症肺炎具有自身的临床特点：(1)肺部感染起病早、容易反复，治疗效果差；(2) CHD患儿多伴有营养不良、免疫力低下；(3)感染的程度与临床表现不一致，CHD合并肺炎时较一般婴幼儿肺炎临床症状多、重；(4)肺部感染是心力衰竭的诱因，同时也是使心功能不全加重的原因；(5) CHD合并重症肺炎患者一旦发生PAH,死亡率和致残率明显增加,成为严重威胁身心健康的医疗社会问题[6]。
NT- proBNP作为早期心功能损害标志物，目前已广泛应用于心功能诊断及治疗效果的评估[7]。ADMA是内皮细胞生成的左旋精氨酸类似物,竞争性抑制一氧化氮合酶(NOS)从而使NO分泌减少促进PAH的形成和发展。正常情况下ADMA主要分布于细支气管纤毛和柱状上皮细胞、Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞、动脉和毛细血管内皮细胞以及肺泡巨噬细胞中,分布无显著差异,而在ADMA水平升高的PAH患者肺组织中主要集中分布在肺动脉内皮细胞。ADMA可作为检测PAH程度的一种生物标志物[8]。机体受感染时，炎症细胞产生IL-8的量明显增加，在组织和血液中的峰值出现晚，但持续时间较长，被认为是炎症的“迟发反应”因子，对维持炎症反应起重要作用，促进中性粒细胞活化、聚集、脱粒和释放炎症介质；此外，IL-8 对粒细胞有强烈的趋化作用，临床发现重症肺炎血中和脓胸液中浓度明显升高， 其血浆水平与肺炎严重程度相关[9]。
本研究结果提示，CHD合并重症肺炎组患者的NT-proBNP、ADMA及IL-8含量水平在疾病的急性期明显高于较对照组，与相关文献一致。CHD患儿合并重症肺炎后，在心脏异常分流肺循环淤血体循环缺血的基础上，出现肺部感染加重肺通气和换气功能下降，导致主要脏器缺血缺氧状态加重。早期呈动力型PAH,病理表现为肺微小动脉肌化,肺小动脉内膜增生等,引起可逆性PAH。如PAH进一步发展则为阻力型PAH,肺小动脉内膜呈纤维性增生,肺动脉腔出现不同程度的阻塞,肺血管床明显减少,主肺动脉出现扩张,此时PAH不能因解除心脏原发病变而逆转,造成不可逆性PAH，错失手术机会，最终导致死亡。NT- proBNP在第1天和第3天分别高于对照组，提示疾病早期伴有心脏不同程度的压力和(或)容量负荷的增加, 随着肺动脉压力及阻力的逐渐升高,右心室的后负荷明显增加,伴随着右心室的相对扩张,三尖瓣返流,右心室的前负荷也相对明显增加,压力和容量负荷对心肌细胞产生牵张作用,导致心肌细胞proBNP的合成分泌增加。另外，心肌细胞缺血缺氧时,细胞内proBNP合成也会明显增加从而引起NT-proBNP水平的升高[10]。ADMA在急性期升高提示CHD合并重症肺炎伴有不同程度的PAH，ADMA可以抑制所有亚型的NOS从而抑制内皮依赖性的血管舒张。内皮细胞功能受损时ADMA生成增多并在胞内积聚而分解减少,使NOS活性降低,导致体内NO生成及分泌减少。NO是内皮细胞生成和分泌的一种重要的生理性血管舒张因子, 同时还具有抑制血管平滑肌增生, 调节血小板聚集，保护血管内皮细胞及调节细胞凋亡等多种作用,从而拮抗肺动脉高压的形成与发展[11]。IL-8伴随感染的控制而降低，提示炎症因子含量越高，机体炎性反应越重，则患者预后可能较差，可以评估感染的程度和预测家族性PAH和特发性PAH患者的生存率[12]。
综上所述，NT-proBNP作为早期心衰的敏感指标，可以很好的反映先心病合并重症肺炎的心功能状态及心脏前后负荷的变化。ADMA可以动态检测PAH的严重程度，可作为早期识别CHD相关PAH的无创性指标。IL-8可以反映感染程度和预测预后。总之，在先心病合并重症肺炎的治疗中，如果能与常规检查手段联合应用则能提高诊断率， 提高治愈率，降低死亡率。
参考文献
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论文作者:张维华,林剑娥, 史斐娟,郝磊
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
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