新疆奎屯市第七师医院药剂科，新疆 奎屯市 833200
摘要： 肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)是由肿瘤本身或放化疗引起的红细胞数量减少或血红蛋白低下，是肿瘤最常见的并发症之一。CRA的产生可以由多种因素引起，归纳起来主要包括肿瘤方面的因素（如失血、溶血、骨髓受侵犯）或针对肿瘤治疗方面的因素（如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等）两个方面。随着科技的发展，肿瘤患者的生存期已经得到明显延长，但CRA对患者的治疗、生存质量和预后的影响日益严重，因此纠正肿瘤相关性贫血显得尤为重要。
关键词：肿瘤相关性贫血；促红细胞生成素；药物治疗
1 病历摘要
患者，女，45岁，身高162cm，体重67kg，体表面积1.715㎡。患者于2019年3月19日以“卵巢癌术后两年四月，复发转移六月余”为主诉入院。2017年11月18日行“全子宫+双附件切除术”，术后病检示：（双侧）卵巢浆液性腺癌。同年12月17日行卵巢癌术后二次手术，术后病检：淋巴结均未见癌转移。本次入院拟行第7周期“紫杉醇+卡铂”化疗。初步诊断为：1.卵巢浆液性腺癌术后IIA期（T2AN0M0）；2.结肠继发恶性肿瘤；3.腹膜继发恶性肿瘤；4.甲状腺肿物；5.慢性浅表性胃炎。
2 治疗经过
患者2019年3月19日入院后给与芪胶生白胶囊、复方皂矾丸、鲨肝醇片及利可君片升白治疗。2019年3月20日肿瘤标志物:糖类抗原15-3:74.77U·mL-1，偏高；糖类抗原12-5:2095.00U·mL-1，偏高；糖类抗原72-4:48.34U·mL-1，偏高；隐血试验：阴性；血球分析：白细胞计数:2.1×109·L-1，偏低；中性粒细胞计数:0.6×109·L-1，偏低；红细胞计数:3.06×1012·L-1，偏低；血小板计数:62×109·L-1，偏低；血红蛋白:95g·L-1，偏低；红细胞压积:0.312L·L-1，偏低。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者属III度骨髓抑制以及中度贫血，考虑为第六周期姑息化疗引起，予以重组人粒细胞集落刺激因子粉针150μg，qd，sc，2019年3月24日，患者ECOG评分1分，无化疗禁忌，予以第七周期“紫杉醇（175mg/m2）302mg 实用300mg，d1，ivgtt；卡铂（AUC5:1042mg AUC6:1251mg）900mg 分450mg,d2、d3,ivgtt；21天重复”方案姑息化疗。2019年3月24日化疗结束后复查肝肾功：球蛋白:44.2g·L-1，偏高；总蛋白:83.1g·L-1，偏高；隔期复查。血球分析：白细胞计数:2.3×109·L-1，偏低；中性粒细胞计数:1.10×109·L-1，偏低；红细胞计数:3.22×1012·L-1，偏低；血红蛋白:106g·L-1，偏低；红细胞压积:0.314L·L-1，偏低；血小板计数:140×109·L-1；患者出院后继续口服升血细胞药物对症治疗，定期复查血常规。
3 讨论
3.1 患者抗肿瘤治疗引起肿瘤相关性贫血原因分析
肿瘤相关性贫血的原因很多，至今未完全阐述清楚，多由综合因素所致。目前主要认为有以下原因：肿瘤相关性出血、肿瘤患者手术引起的失血性贫血、免疫性或非免疫性溶血（红细胞破坏过多）、营养缺乏（铁、叶酸、维生素B12 缺乏）致红细胞成熟障碍、骨髓被肿瘤组织细胞浸润、化放疗引起的骨髓抑制（细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用）、慢性疾病性贫血（Anemia of Chronic Disease,ACD）。其中慢性疾病性贫血发生、发展与多种细胞因子所致的铁利用障碍、红系分化增殖受损、红细胞寿命缩短、骨髓对促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）的反应钝化等有关[1]。
3.2 肿瘤相关性贫血的治疗
肿瘤相关性贫血临床实践指南（2012-2013版）[6]中指出：目前促红细胞生成素(EPO)和输血均为治疗肿瘤患者贫血的主要手段。
目前常用的方法是：rhEPO 10000IU每周3次或30000-40000IU每周1次皮下注射。理想治疗效果为维持血红蛋白水平在120g·L-1左右。如果治疗四周无效（血红蛋白上升低于10g·L-1），上述剂量可加倍。Bohlius等[3]报道的对rhEPO治疗肿瘤相关性贫血的Meta分析纳入了57(总病例数达到9353例)个临床实验得出：42个研究（n=6510）的结果显示，EPO的使用明显减少了输血需求（HR=0.64)；患者入院后查血球分析示：血红蛋白:95 g·L-1，偏低；红细胞压积:0.312 L·L-1，偏低。为中度贫血，给与重组人促红细胞生成素注射液，1万U，qd，sc，连续使用三天，纠正贫血。三日后复查血球分析：血红蛋白:103g·L-1，偏低；红细胞压积:0.320L·L-1，偏低；患者血红蛋白上升近10g·L-1，疗效确切。
3.3 药学监护
临床药师在本次治疗中进行了药学监护：积极与临床医师沟通，EPO可增加患者血栓形成风险，使用前先对血栓形成风险进行评估，主要通过：血栓栓塞史、遗传变异、血液高凝状态、化疗前血小板计数高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等进行评估，以作相应的预防。另外很多恶性肿瘤患者同时存在体内血清铁的丢失（如摄入少，慢性失血等），单用EPO虽然能改善贫血，但在治疗过程中患者营养不良等原因出现缺铁，影响红细胞血红蛋白的生成，从而导致EPO疗效偏低。一些患者的肾功能差，虽然体内铁正常或升高，但是铁利用偏低，铁无法快速释放满足骨髓造血，从而使功能性铁缺乏，导致EPO疗效降低，所以要通过补铁才能重新获得好的效果[5]，建议医师继续给予生血宁片0.5g bid po。
4 小结
贫血是肿瘤患者常见的并发症，不仅影响患者的生活质量，还可降低肿瘤对化疗药物的敏感性，影响化疗的顺利进行。rhEPO能改善化疗相关性贫血，有效地减少了输血的需求，提高肿瘤患者的生活质量。本次临床药师根据患者治疗肿瘤相关性贫血使用重组人促红细胞生成素，从其适宜人群、使用时机、剂量、频次、疗效、补充铁剂以及停药时机等方面为患者制定了相应的药学监护计划并付诸实施，并将药物使用过程中可能出现的问题及时反馈给临床医师，与临床医师互补相互薄弱环节，优化治疗方案，很好的完成了本次肿瘤相关性贫血的治疗。在临床药学不断发展的今天，临床药师应储备必要的临床知识和药学知识，紧密与临床结合，一定能实现临床药师的价值，更好服务于临床和患者。
参考文献：
[1] 吴付兵,王明元,王康霞,黄雯,李积德,肿瘤相关性贫血的研究进展[J],现代肿瘤医学,2011,19(4):825-828
[2] 王莹,燕丽香,陈文彰,恶性肿瘤贫血相关因素分析[J],中国医药导刊,2013,15(7)：1156-1157
[3] CSCO 肿瘤相关性贫血专家委员会 ，EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识(2010－2011 版）[Z],2010
[4] 赵赘博,黄莹莹,恶性肿瘤相关性贫血临床治疗进展[J],中国疼痛医学杂志,2012,18（10):593-597
论文作者:王琳
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第17期
论文发表时间:2019/10/28
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