（江苏省沭阳县中医院耳鼻喉科 江苏 沭阳 223600）
【摘要】 目的：探讨改良悬雍垂腭咽成形术治疗中、重度阻塞行睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效及影响因素。方法：回顾性分析行改良悬雍垂腭咽成形术的78例OSAHS患者完整的临床资料，伴有鼻腔结构改变、同期行鼻腔扩容术。结果：78例均顺利完成手术，6个月后复查多导睡眠呼吸监测仪（PSG）；其中治愈19例，显效47例，有效12例，无效0例。结论：改良悬雍垂腭咽成形术疗效确切，有利于咽腔生理功能的恢复，同期行鼻腔扩容术疗效更显著。
【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征；改良悬雍垂腭咽成形；鼻腔扩容术。
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）30-0073-02
Clinical analysis of the improved UPPP for treatment of abstructive sleep apnea-hyperpnoea syndrome
Cheng Ha zhong Wu Shucheng
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effect and influence factor of the improved UPPP on moderate and serve abstructive sleep apnea-hyperpnoea syndrome(OSAHS). Method Clinical data of 78 OSAHS with structural abnormality in nasal cavity treated in the improved UPPP were retrospectively analysed, and they received endoscopic nasal cavity expansion surgery. Result PSG was reexamined 6 months after 78 cases were successfully completed. Of all the patients, 19 cases showed complete recovery, 47 cases showed remarkable improvement of the symptoms, 12 cases exhibited curative effect, and nothing case was of no effect, respectively. Conclusion The improved UPPP had curative effect, and made for pharyngeal cavity recovery of physiological fuction. Received endoscopic nasal expansion surgery had more remarkable effect in the same term.
【Key words】 Abstructive sleep apnea-hyperpnoea syndrome; The improved UPPP; Endoscopic nasal expansion surgery
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是具有潜在危险的临床综合征，多方面联合、个性化治疗方案及综合治疗的理念使OSAHS外科治疗愈来愈被重视，治疗方法多样化。我科自2011年2月～2014年2月对78例中、重度OSAHS患者行改良腭咽成形术，疗效显著，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
78例OSAHS患者均经多导睡眠检测仪分析确认，并有完整资料，其中男性56例，女性21例；年龄26～63岁，平均年龄43岁。临床表现多为睡眠打鼾、呼吸暂停，白天口干、头痛、乏力、注意力不集中。其中23例合并有高血压病，10例合并有糖尿病，24例伴有下鼻甲肥厚，15例伴有鼻中隔偏曲，17例伴有舌体肥厚。按照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会、中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会咽喉学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[1]，其中重度60例，中度18例。
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1.2 手术方法：
所有患者均经气管插管全身麻醉。首先常规切除双侧扁桃体，但避免舌根部淋巴组织切除过多，防止术后出血，并使用4-0羊肠线分两层依次缝合咽缩肌及舌腭弓及咽腭弓粘膜，在悬雍垂两侧作倒“U”形切口，最高点位于上颌后磨牙平行向内与软硬腭中线的连线。切开软腭粘膜后，解剖并切除腭帆间隙内的脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌，切开鼻咽侧于悬雍垂两侧相连的粘膜，但鼻咽侧的粘膜尽量多保留，以覆盖口咽侧的粘膜为宜，缝合创面，扩大咽腔前后径。如有鼻腔结构改变，同期予行鼻腔扩容术，并放置鼻腔通气硅胶管。
1.3 术后处理
对严重肥胖、咽腔狭窄的患者术后送入重症监护室监护24小时，待患者完全清醒后观察口鼻腔内无出血，咽部粘膜无明显肿胀再给予拔管，并常规使用地塞米松10mg 3～5天预防口腔粘膜水肿所致窒息及减轻术后疼痛。如行鼻腔扩容术，48h后拔出鼻腔硅胶管。
1.4 疗效判定
采用中华耳鼻咽喉科学会标准[2]：⑴.无效：患者临床症状无显著变化，PSG监测AHI：下降<25%；⑵.有效：患者临床症状缓解，PSG监测AHZ≥25%；⑶.显效：患者症状明显缓解，PSG监测下降<20%，同时最低SaO2下降50%以上；⑷.治愈：患者临床症状如：打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等基本消失，PSG监测AHZ<5%，最低SaO2>90%。
2.结果
本组患者术后6个月复查PSG，最低Sa O2水平出现了显著提高，AHI指数显著下降，其中治愈19例（24.36%），显效47例（60.25%），有效12例（15.38%），无效0例（0%），其中术后24h内出血2例，二次进入手术室止血，味觉减退3例，三月后恢复，咽腔疤痕狭窄1例，腭咽关闭不全3例，术后第四天症状消失，考虑为术后短期内因咽腔变大或疼痛不适应所致。
3.讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，长期的缺氧导致机体各器官的严重损害，可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官、多系统损害。随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，该类疾病有增多的趋势，因白天嗜睡易引发交通事故发生及影响他人休息，目前越来越受到关注。
OSAHS受上气道狭窄部位、神经-肌肉调节，中枢调节机制及肥胖等诸多因素影响，所以术前准确评估OSAHS阻塞平面，制定个性治疗，降低围手术期风险，提高手术耐受性，对于重度OSAHS患者显得尤为重要[3]。治疗方式多样，但仍以改良悬雍垂腭咽成形术为主：在解剖腭帆间隙脂肪组织的基础上，术中去除腭帆间隙脂肪组织，术后依靠悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌及两侧软腭瘢痕组织收缩，使其咽腔形态接近正常的生理状态。防止进食反呛，开放性鼻音及咽腔狭窄等并发症的发生。
手术成功的关键及OSAHS围手术期并发症的防治：术前积极调理基础疾病，手术采用插管全麻。从本组研究结果来看，术后并发症主要是出血及咽干。术后24小时内出血主要是由于术中缝扎不彻底，术中切除到舌根部的淋巴组织，因舌根部淋巴组织较脆，易出血，建议使用“8”字缝合，另外，在切除双侧扁桃体后分层缝合肌层及舌腭弓及咽腭弓粘膜。术中粘膜不宜切除过多，要达到能缝合在一起，不暴露肌层为宜，否则术后易加重疼痛，瘢痕收缩引起口干及鼻咽腔狭窄。术中开口器使用要得当，术程要控制好，因如损伤到味蕾，术后易并发味觉丧失。术后必须待病人完全清醒后拔管，否则易引起窒息、呼吸困难，对于肥胖、舌体肥大、脖短患者，建议送重症监护室观察24h。
鼻腔狭窄阻塞会引起上气道气流动力学变化，增加气道塌陷的风险④。因此，对于同时存在鼻腔狭窄的OSAHS患者，在扩大上气道主要狭窄部位的基础上，同期行鼻腔扩容术，一方面可以增加手术疗效，因成功的鼻腔扩容可以有效缓解上气道通气功能障碍，对于伴有鼻腔结构异常的OSAHS患者可以取得理想的手术效果⑤。另一方面，可以避免二次手术给患者带来的痛苦，又可以减轻患者的经济负担。
综上所述，改良悬雍垂腭咽成形术能使术后咽腔达到正常的生理状态，为治疗OSAHS的理想术式。对于伴有鼻腔结构改变的同期给予鼻腔扩容术，术后嘱患者减肥、戒烟酒，可以有效地提高疗效。
【参考文献】
[1]中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外杂志，2009,44（2）：95-96.
[2]中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症（杭州）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37（6）：403-404.
[3]林忠辉、韩德民、林宇华等，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期持续正压通气治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003,38（3）：172-174.
[4] Kohler M,Bloch KE,Stradling JR.The role of the nose in the pathogenesis of obstructive Sleep apnoea and snoring.Eur Respir.J,2007,30:1208-1215.
[5]韩德民.鼻腔扩容技术的临床意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,46（1）：89-90.
论文作者:程华中,吴沭城
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/11/1
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