随州市曾都医院 湖北随州 441300
[摘要]目的：探讨自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治策略。方法：选择2013年5月31日于我院就诊的孤立性肠系膜上动脉夹层患者敖某某作为研究对象。患者主诉腹胀、腹痛三天，休息不能缓解，活动后加重伴胸闷、胸痛、乏力、纳差一天，分析孤立性肠系膜上动脉夹层患者的临床表现及影像学特征，并总结治疗策略及预后结局。结果：患者以腹痛待查收治入院，初步诊断为腹痛原因(主动脉夹层瘤、肝胆病变、阑尾炎、急性冠脉综合症)待查，并行螺旋CT及彩色超声鉴别诊断；给予扩冠、营养心肌，抗炎支持对症常规治疗，后因患者因素及设备限制，要求患者到上级医院进一步检查确诊，明确诊断为孤立性肠系膜上动脉夹层，经严格控制血压，合理饮食，随访两年，未再发相关症状。结论：孤立性肠系膜上动脉临床较为罕见，临床医生应密切观察患者临床症状，应重点分析与临床不符合的辅检报告结果，力求正确地诊断结果，避免误诊、漏诊的发生。
关键词：孤立性肠系膜上动脉夹层；病历报告；诊治研究
孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)是一种临床上较为罕见并且预后结局较差的疾病[1]，目前在全球范围内有关孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治研究报道仍较少，并且临床对于该病的进展与转归研究尚未完全明确[2]。孤立性肠系膜上动脉主要临床表现为剧烈上腹痛或者左上腹痛，常伴恶心、呕吐、腹泻、血便等症状，部分患者可有纳差、进餐后腹部饱胀疼痛、慢性肠绞痛等症状，极易与主动脉瘤、阑尾炎、肝胆病变等其他外科急腹症误诊[3]。本例报告通过对我院收治的一例孤立性肠系膜上动脉夹层患者进行研究，总结孤立性肠系膜上动脉夹层的临床诊治策略。
1.资料与方法
1.1 临床资料
筛选2013年5月31日于我院就诊的孤立性肠系膜上动脉夹层患者敖某某，作为研究对象。敖某某，男性，47岁，于2013年5月31日16:40分收治入院，患者主诉近三天来感腹胀、腹痛，休息不能缓解，活动后加重。近一天来患者腹胀、腹痛加重，且伴乏力、纳差、恶心、呕吐，无腹泻，另患者感胸闷、胸痛，为持续性，即于今日来我院求治；门诊以"腹痛原因待查 肾囊肿"收入我科；自起病来，患者自觉精神差，食欲睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无改变；既往体健，否认高血压、冠心病史，无传染病史，无药敏史；体检情况：T37.2℃，R20次/分，P100次/分，Bp190/130mmHg，神志清楚，精神差，急性病容，颜面眼睑无浮肿，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显罗音，心律齐，HR100次/分，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，左上腹及右下腹压痛，无反跳痛，肾区无叩击痛，脐周可闻及主动脉杂音，前列腺未查，双下肢不肿，神经反射无异常；门诊超声确诊双肾囊肿；初步诊断为腹痛原因待查：主动脉夹层瘤、肝胆病变、阑尾炎、急性冠脉综合征；高血压3级高危组；双肾囊肿。
1.2 诊断与治疗
1.2.1 实验室检查
患者实验室检查显示纤维蛋白原升高(5.09g/L，正常值范围2~4g/L)，白细胞计数增多[13.5×109/L，正常值范围4×109~10×109/L)]，甘油三酯增多[1.83 mmol/L，正常值范围0.52~1.56 mmol/L]，其余实验室检查无明显异常。
1.2 影像学检查
本院CT及CT增强扫描仍无法确诊，强烈要求患者到上级医院进行CTA检查，检查诊断结果为肠系膜上动脉动脉夹层瘤，CTA检查结果显示患者存在真腔狭窄，并且合并有明显的管腔内血栓形成，根据Sakamoto分型明确为II型，无夹层破裂出血及肠坏死。
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1.3 治疗经过
建议患者行手术治疗暂不同意，要求保守治疗；已经向患者及家属交待病情的凶险；目前暂行控制血压及对症治疗，予以禁食、补液、护胃、抗凝、止痛等对症支持治疗； 并给予抗生素预防腹腔感染。保守治疗3d后患者诉疼痛明显减轻，一般情况良好，查体：BP135/80mmHg 余生命体征正常，心肺可，HR80次/分，未闻及明显杂音，腹平软，脐周压痛，无反跳痛，脐上可闻及血管杂音，余可；患者于2013年6月12日未诉疼痛，未诉胸闷、胸痛，一般情况可，生命体征正常，办理出院手续，带药回家维持治疗；术后2年随访未再发相关症状，但限于经济原因并没有再到上级医院复查主动脉CTA。
2.讨论
孤立性肠系膜上动脉夹层是一种有主动脉夹层累及肠系膜上动脉引发的一类非常罕见的疾病，临床对其研究与报道的文献均较为少见[4]，据调查迄今为止有关文献报道仅不到300例[5]。目前临床认为孤立性肠系膜上动脉夹层病生国成为动脉内膜的局部撕裂导致动脉血液通过损伤的动脉内膜壁破口进入动脉壁层，进而导致患者肠系膜动脉中膜与外膜发生分离，病情进一步发展可导致动脉壁形成真腔与假腔[6]，患者动脉夹层假腔扩大可导致真腔的狭窄与塌陷，进而影响真腔的正常血运，同时加强可继发形成血栓，并具有像动脉外壁破出形成破裂出血的风险，病情较为危急[7]。
孤立性肠系膜上动脉夹层病的临床漏诊、误诊率极高，其临床症状与主动脉瘤、外科急腹症等疾病类似而易发生误诊，目前CTA检查是诊断孤立性肠系膜上动脉夹层的主要辅助检查手段[8]，但对于尚未普及CTA的基层医院无法准确诊断及鉴别诊断孤立性肠系膜上动脉夹层，这边依赖于临床医生对孤立性肠系膜上动脉夹层病基础病理知识的掌握，以及对各项临床检查指标的敏感性，通过发现常规检查、CT、超声等中的异常指标，质疑初步诊断结果，并通过密切观察以及劝导患者到上级医院进行CTA检查确诊，以降低孤立性肠系膜上动脉夹层的误诊、漏诊率，避免因医生观察不细致、诊断检查过于格式化、思想过于陈旧导致患者病情及治疗的延误，引发一系列医疗事故责任纠纷。
本组患者由于家庭经济条件的显示，患者拒绝行外科手术治疗，因此对其采取保守治疗方案，孤立性肠系膜上动脉夹层的基础治疗措施为抗凝治疗[9]，避免假腔形成血栓，发生假腔破裂导致高危事件的发生，而内科治疗主要是严格控制饮食，禁饮(必要时行胃肠减压)，补液，护胃，抗凝，止痛，使用抗生素预防腹腔感染。出院继续口服抗血小板类药物治疗，定期复查。其中抗血小板治疗包括：阿司匹林100 mg(1 次/d)联合氯吡格雷75 mg(1 次/d)，治疗6 个月。对于未合并夹层破裂出血、肠坏死的Sakamoto II、III、IV 型患者，在采取基础治疗的同时可以考虑行腔内支架治疗[10]。
综上所述，基层医院受医疗设备等因素的限制，对于孤立性肠系膜上动脉夹层的辅助检查手段有限，但临床医生应持有大胆怀疑、谨慎观察，根据患者的临床表现与症状，进行确诊，并对检查结果中存在的不正常项目大胆质疑，避免鼓励性肠系膜上动以及其他临床罕见疾病的误诊、漏诊。
参考文献
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论文作者:左军, 通讯作者：彭杏容
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
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