余维 杨卫珍
武进人民医院 江苏常州 213100
【摘 要】目的 探讨加速康复外科（ERAS）在腹腔镜下结直肠癌根治术围手术期的应用效果。方法 本组前瞻性随机单盲研究选取2015年1月至2016年12月在江苏大学附属武进医院由同一医疗小组行腹腔镜下结直肠癌根治术且符合纳入标准的67例患者。根据围手术期处理的不同方式分为ERAS组（n = 33）和常规（NERAS）组（n = 34）。ERAS组护理主要包括完善的健康教育、细致的疼痛护理、早期拔除尿管、术后常规不放置引流管、简化肠道准备、早期运动并加强营养等。比较两组患者术后情况。结果 接受ERAS护理的患者与常规护理组相比，肛门排气时间、术后进食时间、术后卧床时间以及术后住院时间明显缩短（P＜0.05）。此外，接受ERAS护理的患者术后肺部和尿路感染以及肠粘连等术后并发症的发生率明显降低（P＜0.05）。结论 ERAS护理在腹腔镜下结直肠癌根治术中围手术期的应用有助于患者术后早期康复，但ERAS护理理念对护理工作人员提出更高的要求。
【关键词】加速康复外科；结直肠肿瘤；腹腔镜下结直肠癌根治术；外科护理
1.一般资料和方法
1.1一般资料
在2015年1月至2016年12月间，共有67符合纳入标准的住院病人在江苏大学附属武进医院择期进行腹腔镜下结直肠癌根治性切除手术。纳入标准：⑴ 经手术切除的结直肠癌病理证实诊断；⑵ 无严重器官功能障碍史；⑶ 术前无辅助性治疗（包括化疗和放疗）。排除标准：以前接受过急诊外科肠梗阻或穿孔等手术史。术前告知患者相关事宜并且征得患者及其家属同意，所有患者均充分了解ERAS及常规护理流程，自愿分为ERAS组和常规组。2组患者一般资料具有可比性。
2.2方法
2.2.1健康宣教
常规组患者进行常规护理。告知患者术前禁食时间及术后不适等情况。值班护士指导患者如何有效地深呼吸、咳嗽，简单地描述手术相关的安全性和有效性，确保使患者情绪稳定，保证良好睡眠。
ERAS组患者接受ERAS护理。成立ERAS小组，专门完成围手术期的健康宣教。除了常规护理，ERAS组患者采用分级疼痛评估方法评估患者疼痛反应，仔细告知患者肠内营养液的作用、相关注意事项以及口香糖咀嚼时间，鼓励患者早期适当下床走动，制定详细的术后锻炼计划。根据患者教育背景以及特殊需求，ERAS组的患者会接受个体化互动和案例指导，每天详细记录ERAS干预措施的进展。
2.2.2疼痛的护理
常规组患者术后疼痛给予曲马多（0.1g；IM）治疗。病人的疼痛评估及治疗均由护士负责观察并密切记录，给予患者心理安慰，及时提供床上用品。
ERAS组患者提供自控72 h静脉镇痛泵，通过听音乐或看电视等措施转移患者对于疼痛的注意力。根据疼痛分级评估表，护士对疼痛程度、翻身时间、下床时间以及咳嗽等情况进行充分评估和详细记录，如果疼痛水平＞6分的患者给予口服止痛药缓解疼痛。
2.2.3导管
常规组患者术前留置胃管和导管，术后保持通畅。腹腔引流管畅通，严密观察引流液的颜色、数量和性质变化。引流袋一周更换两次。患者排气后拔除胃管。尿管保持在位5 - 7 d，间歇性地打开，以恢复膀胱功能。
ERAS组患者在手术室行术前导尿。尿管在术后24 - 48小时之间拔除。在留置尿管期间，每天进行会阴部护理2次，每2 h打开尿管并观察记录尿量。一旦患者自觉膀胱膨胀想小便，立即拔除尿管。术后常规不放置腹腔引流管。
2.2.4肠道准备
常规组给予常规术前机械清洁灌肠两次，上午8：00手术的患者选择前一天晚上行灌肠，下午手术者于当天上午6：00行灌肠。观察并记录大便的颜色、性质及肠道不适情况。
ERAS组患者在手术前一天给予无硫聚乙二醇电解质粉和2000毫升温水清洗肠道。护士提供详细的指导，告知患者每次喝不超过500毫升，并建议患者在进行适当走动后行腹部按摩。观察患者腹部情况以及大便的颜色、特征。
2.2.5饮食护理
常规组患者接受术前12小时禁食，手术前6小时禁饮。手术后，待患者肛门排气后采取流质饮食，并允许吃少量食物，逐渐过渡到正常饮食。观察患者进食后腹部情况。
ERAS组患者手术前一天允许进食半流质食物，晚上9 – 10点口服600毫升肠内营养液，术前3h补充400毫升10%葡萄糖溶液。在麻醉清醒6小时后开始，每天咀嚼无糖口香糖2-3次。术后首日允许患者口服20-50ml温水，并继续咀嚼口香糖，直至肛门排气。护士每天进行三次腹部听诊，重点观察排便情况，观察患者进食后是否腹痛、腹胀、恶心或呕吐。严格按照病人的适应情况控制食物量，每2小时监测血糖。
2.2.6术后活动
常规组患者麻醉苏醒后绝对卧床休息。术后第一天，允许患者床上少量移动。
鼓励ERAS组患者在麻醉苏醒6小时后，在床上适当活动膝盖及臀部。从术后第一天开始，允许患者坐起身并下床；术后第二天，允许患者病房内行走和使用厕所；术后第三天，允许在第三者协助下于病房走廊内行走。活动强度和持续活动时间由护士根据患者的个人状态而定。
2.3观察指标
观察比较两组患者肛门排气、经口进食、下床活动、术后住院时间及术后并发症发生率。
2.4统计分析
采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料采用均数 ±标准差（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
3结果
研究共纳入67例患者（男36例，女31例）。ERAS组患者（n = 33）的平均年龄为65.33±4.35岁（范围：58 – 80岁）；其中18例结肠癌，15例直肠癌。NERAS组患者（n = 34）的平均年龄为65.76±5.03岁（范围：60 - 78岁）；其中19例结肠癌，15例直肠癌。组之间的年龄或病理类型无显著差异（见表1）。
与对照组相比，ERAS组的首次排气时间、首次经口进食时间、首次下床活动时间以及住院时间明显缩短（P＜0.05）（见表2）。此外，ERAS组患者术后肺部和尿路感染和肠粘连的发生率明显低于NERAS组（P＜0.05）（见表3）。两组间其他指标均无显著性差异。
4讨论
4.1全程性健康教育
结直肠癌预后不佳大部分取决于早期的诊断困难。结直肠癌患者，通常也伴有各种心肺等基础性疾病，并且常常担心无人照料自己，从而产生焦虑、恐惧和抑郁等消极情绪，这些消极情绪可干扰神经内分泌功能，影响治疗效果和生活质量。ERAS强调全程性健康教育，通过护士-病人一对一互动模式，以图表展现和现场演示等手段，减轻患者恐惧和压力，从而加速患者康复。
另外，ERAS还可以提高护士与病人之间的合作和信任感。术前详细的护理评估（包括宗教信仰、情感、合作程度，教育程度等），为ERAS标准化提供了依据。因此，有效沟通是结直肠癌患者实施ERAS的第一步。
4.2减轻病人痛苦
接受ERAS护理的患者在手术前服用口服药物而非机械灌肠，减轻相应的不良影响。此外，患者在手术前不需要禁食、禁饮。ERAS无需术前放置胃肠解压管，促进患者术后早期进食。这些措施可以大大缓解患者的痛苦，避免若干并发症发生（例如咽喉痛，恶心，呕吐和液体失衡）。
4.3减少并发症
胃肠减压会降低食管下括约肌的张力，增加消化液返流，最终导致肺部感染。然而，结直肠手术后胃肠减压的应用是不必要的，此措施不仅会增加患者的不适，也会引起术后的腹胀和呕吐。
ERAS治疗是一种非常规的护理策略，常规不使用各种导管便是其中一种形式，腹腔引流管的使用并不能防止吻合口瘘，而且会增加并发症的风险，影响术后患者活动的能力。留置导尿管会减少膀胱括约肌张力，增加尿路感染风险。此外，有研究表明，使用机械灌肠可能会导致肠道细菌移位，吻合口瘘和腹腔感染，为消除风险，ERAS倡导使用口服药物保持肠道清洁。此外，积极鼓励患者术后早期活动，不仅可促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成，还可改善肺功能和血氧饱和，从而促进肠功能的恢复和防止肺部并发症。最后，ERAS护理理念鼓励患者咀嚼口香糖，促进唾液分泌，间接促进胃肠道蠕动，避免长期禁食引起的消化系统疾病。
4.4结论
ERAS是生理学、心理学等多方面的综合性措施，需要医务人员积极的配合。因此，ERAS对护理人员在病人的评估，沟通，教育和风险意识等方面提出了更高的要求，同时，这项研究的结果表明，ERAS在行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者中的应用有利于其术后早期康复，减少相关并发症的发生。
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[ 3]张焕玲，谢小筠?钟瑞莹 腹腔镜结直肠癌根治术围手术期快速康复外科护理的应用探讨 ?《临床医学工程》，2015，22（11）：1503-1504
论文作者:余维,杨卫珍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/17
标签：患者论文; 术后论文; 腹腔论文; 常规论文; 术前论文; 时间论文; 手术论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期论文;