（浙江大学附属邵逸夫医院 浙江杭州 310016）
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）18-0202-02
肝脏是人体最大的实质性器官，其特殊的解剖结构和复杂的生理功能使得腹腔镜肝切除被认为是难度大、风险高的腔镜手术之一。达芬奇机器人手术系统（Da Vinci Surgical system,DVSS）是第三代机器人手术系统，与传统的腹腔镜手术相比DVSS具有立体Insite三维成像及灵活精准的Endowrist技术，提高了腹腔镜在深部狭小空间内的操作性和精准性。作为一种智能化手术平台，DVSS将是微创外科手术发展的飞跃。我院于2015年11月至今顺利完成7例达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术，手术效果良好，现将达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术的手术配合报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
我院行达芬奇辅助腹腔镜肝切除7例，患者年龄43～85岁，原发性肝癌5例，肝内外胆管结石1例，肝血管瘤1例。7例手术中实施左半肝切除4例，肝脏Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段切除 共3例。
1.2 手术方法
以左半肝为例。患者平卧行全身静脉复合麻醉。
1.2.1助手取脐下缘弧形小切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，压力为12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa），放置直径12mm Trocar，与镜头臂相连，置入摄像镜头；内镜明视下再做4个套管针穿刺，分别位于左腋前线与平脐30度向上线交叉点、右腋前线与平脐15度向上线交叉点、右腋中线肋缘下以及左锁骨中线与平脐15度向下线交叉点。分别用于1-3号机械臂（8mm）和助手辅助操作（12mm）。
1.2.2改头高足低位左侧卧位，随后将达芬奇机器人从患者头侧推入，将内镜Trocar固定于机器人内镜臂，机械臂Trocar固定于1～3号臂上，分别植入超声刀、双极电凝抓钳和普通抓钳。
1.2.3主刀医生操作机械臂，解剖肝门部，清扫肝门部淋巴结，分离出左肝动脉以及门静脉左支，分别结扎夹闭后离断，随后离断肝缘韧带，镰状韧带，左冠状韧带以及左三角韧带，将左肝游离。沿着肝表面的缺血线在肝表面做预定切肝线，使用超声刀逐步分离解剖肝，在靠近肝门部显露左肝管，结扎后夹闭，使用超声刀离断肝实质，遇到肝短血管使用Hem-lok夹闭离断。解剖至第二肝门，分离出左肝静脉后结扎夹闭。创面妥善止血放置引流管关腹。
1.3 结果
7例手术均顺利完成，术中出血量50～300ml，手术时间 1.5～4h，术后均顺利出院。
2.手术配合
2.1 术前配合
机器人辅助肝脏切除手术是新的微创手术方式，患者对其安全行及疗效存在顾虑。术前1d手术室护士访视患者，评估其生理、心理状态，用简单通俗的语言向患者细致介绍DVSS的安全性及优点，介绍机器人手术同常规手术相比的优势，鼓励患者及家属说出心中顾虑，耐心解答其疑问，同时需要向患者介绍手术当日的流程及注意事项，尽可能增强患者的信任感和安全感，缓解患者紧张及焦虑的心情；同时指导协助患者彻底清洁脐部污垢，以减少术后感染的可能。
物品准备：查阅患者病史及各项检查结果，与主管医生进行交流，了解术中所需的特殊器械仪器及体位的要求。根据主刀医生的习惯准备腹腔镜器械、内镜下切割闭合器（Endo-GIA）、不可吸收钛夹钳、止血材料等。机器人手术专用器械包括：长孔双极电凝抓钳、超声刀芯、超声刀鞘、专用持针器等。另术中根据肝脏肿块位置备无菌肝脏超声B超探头，用于术中定位及血流动力学监测。备好常规剖腹器械，以备中转开腹用。
2.2 术中配合
2.2.1器械护士配合 器械护士术前20min上台整理无菌器械台，除常规器械物品准备和清点外，做好以下几点：校准内镜30°镜头焦距、白平衡及该系统特有的内窥镜校准目标，确保校准目标无倾斜，两个光学通道能融合成精确的3D图像，以保证摄像系统为手术提供清晰、稳定的高质量图像；依次将无菌套安装在机械臂和镜头臂上，将其收拢至最小面积并处于无菌备用状态，注意防止污染；根据医生要求连接好各种管道仪器和设备，确保超声刀、双极电凝钳及电刀等处于备用状态；术中通过摄像系统了解手术进展，及时沟通，做到快速准备地传递和更换手术器械，达到精准配合；术中镜头出现视野模糊，及时用60℃左右的无菌蒸馏水清洗镜头，然后用干净的纱布轻柔擦拭；避免器械臂碰撞，一旦发现，立即提醒手术医生；DVSS专属器械使用超过10次系统将自动识别而无法使用，因此手术过程中小心维护，避免无谓损耗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先避免污染两条及以上机械臂，其次防止主机断电超过5min，否则系统自动默认所用器械为二次使用；手术结束后，对所用器械做好标识，及时记录使用次数，或通过达芬奇显示器查询器械所用次数，次数为0及时更换，避免影响手术使用。
2.2.2巡回护士配合
2.2.2.1仪器准备 巡回护士在手术前40min规划好房间物品的摆放；达芬奇机器人系统组成部分包括：手术医师操作主控台，器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台，三维成像视频影像平台。护士认真检查各个系统的完整性，完成各个部分的链接，提前30min开机，使机器人处于备用状态；将各类电缆标记清楚，并按顺序从特制的铝质保护圈穿行，为避免房间人员走动造成地面光缆线的损害；手术开始前要协助器械护士安装器械臂和镜头的光缆套,将其收拢至最小面积并处于无菌备用状态；机器人辅助腹腔镜的操作孔建立完毕，在医生指令下将机械臂系统推入床旁,确定机械臂Trocar点、床旁机械臂系统的中心柱和手术目标区域在同一直线上，协助完成达芬奇机器人系统各组成部分的连接，包括电源、摄像头、光缆、气腹及附加设备如电刀（双极、单极）、超声刀、吸引、冲洗等。
2.2.2.2体位安置 患者体位与腹腔镜手术相同，一般平卧，右肝肿物需要根据肿块位置右侧垫高30°～70°不等。术中采用头高脚低位，血液处于高凝状态，可引起静脉血流缓慢，血栓可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦內形成 。为了防止下肢深静脉血栓的形成，巡回护士在术前正确使用人工肌泵，设定压力为45mmHg，通过按摩作用于静脉管壁，增加血液流速，促进血液回流，将下肢深静脉血栓的发生率降到最低。足跟和枕部使用水凝胶软枕，防止压疮。
2.2.2.3术中密切观察病情 密切观察患者生命体征，严密监测出血量、尿量、鼻咽温等，及时报告手术医生；常规使用暖风机；建立气腹时需观察CO2气流注入的速度，充气时先用低流量（1 L/min）即低压模式（low pressure insufflation system，LPS），缓慢充气至设定值后再改用中流量充气（3～5 L/min），防止腹压急剧升高影响患者心肺功能。观察患者有无皮下气肿及气腹压改变对血压的影响；
2.3 术后护理
2.3.1患者护理 整理好患者衣物，检查有无压疮，妥善固定引流管、导尿管，完善手术护理记录单，将病人安全送至术后恢复室。
2.3.2仪器整理 及时取下器械臂上安装的器械，移开器械臂，取下光缆保护套，将器械臂收拢至最小状态，关闭系统，擦拭器械臂上残留的污渍，套上防层罩。及时做好器械使用登记和维护。
2.3.3器械处置 DVSS专用器械的清洗与消毒执行“擦洗—冲洗-灌注和超声波清洁-重复清洗-重复擦洗-漂洗-干燥-润滑-消毒”的流程，器械有效消毒方式为预真空蒸汽高压灭菌。达芬奇机器人镜头予单独清洗、浸泡、流水冲净后擦干，放入准用镜头盒，采用低温等离子灭菌。
3.小结
由于达芬奇机器人手术特殊性和先进性，术前要与患者及其家属进行有效沟通，缓解其焦虑情绪；术中密切观察生命体征及手术进展，做好患者皮肤、体温的护理，预防压疮及低体温的发生。作为新型手术，对护士手术护理配合的要求更高，需要配备专业的手术团队。首先要求团队护士拥有丰富的肝脏外科手术经验，能应对各种突发的意外情况，如中转开腹时能迅速而有效的完成配合，减少术中出血。其次要经过严格系统的机器人培训，熟练掌握达芬奇机器人系统的正确操作和基本调试， 在手术开始之前完成各项系统检查，保证手术的顺利进行。此外，由于术者和护士的配合方式发生改变，手术医生在手术操控台下远离手术台操作，对手术台上器械臂的操作空间并不知晓，手术室护士必须提前进行有效的沟通，保证器械臂的正常使用，并积极主动的配合手术医生，完成器械臂器械的安装和更换。按照流程对DVSS专用器械进行清洗消毒，注意器械维护保养，保证系统稳定。
【参考文献】
[1] Trinh QD,SammonJ.SunM,et al,perioperative outcomes of robot-assisted radical prostatectomy Compared with open radical prostatectomy results from the nationwide inpatient sample[J].Eur.Urol,2012,61(4):679-685.
[2]朱见,贺青卿.机器人甲状腺全切加颈淋巴结清扫的过去、现在与未来[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(4):248-251.
[3]李扬,贺晶.达芬奇手术机器人系统的技术应用与管理建议[J].中国医疗设备,2009,24(1):132-134.
[4]卫冰,张建国,郑燕芳.采用达芬奇机器人行腹部手术患者的围术期护理[J].解放军护理杂志,2012,29(1B):40-42．
[5]汪巧萍，单春燕，周完英.腹腔镜下前列腺癌根治术的手术配合[J].护理与康复,2013,41,（10）:1000-02.
[6]旷婉,盛芳,赵体玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔镜全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术的手术配合[J].中华护理杂志，2014 49(1):36-37.
[7]姚宝莹.神奇的达芬奇机器人[J].首都医药，2009（19）：40-42.
[8]钱文静,钱蒨健.1例行机器人前正中入路肝尾状叶肿瘤切除术患者的术中护理[J].中华护理杂志,2014,49(2):178-180．
论文作者:褚叶远
论文发表刊物:《心理医生》2016年18期
论文发表时间:2016/10/19
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