邯郸市中心医院泌外二科 河北邯郸 056001
【摘 要】目的：探讨腹膜后镜肾部分切除术术后并发症的观察及护理。方法：2010 年 2 月至 2013 年 2月我院共对肾肿瘤（69例）患者行RLPN，总结术后并发症的种类与例数，并对之进行有效的护理。结果：69例患者均安全接受手术，1例发生术后出血，2例出现漏尿，1例高碳酸血症和酸中毒，5例皮下气肿，1例需要透析，所有患者术后均完全康复出院。结论：RLPN术后存在发生严重并发症可能，精心有效的术后护理可以减少并发症，改善患者预后，是提高手术成功率重要保证之一。
【关键词】肾部分切除术；后腹腔镜；并发症；围术期护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0745-01
本次研究对69例RLPN手术后出现的并发症进行观察，分析总结护理情况报告如下。
1 临床资料与方法
临床资料 本次69例肾肿瘤患者，男42例，女27例，年龄23~81 岁，平均(58.2±11.2)岁。肿瘤左侧31例，右侧38 例，其中1例为孤立肾，按2002年AJCC肾癌TNM肿瘤分期，均为T1N0M0，肿瘤直径为 2.0~5.8cm，平均（3.3±2.1cm），手术阻断肾动脉平均时间（23.2±10.5min）。术前均行泌尿系CTU、B超明确诊断和了解肾脏血管情况，健侧尿路情况无异常，肾功能正常范围。
2 结果：
69例手术均获成功，无中转开放和更改术式，术后出血2例，其中1例保守治疗，1例行血管介入栓塞治疗；漏尿2例，均膀胱镜下留置双J管，充分引流好转，高碳酸血症和酸中毒1例，皮下气肿4例，透析1例，尿路感染、肺部感染0例，所有患者术后均完全康复出院。
3 术后并发症的观察及护理
3.1 术后出血 此类手术最危险的并发症是术后大出血，其主要原因和肾创面止血不彻底，创面缝线脱开，过早活动等因素有关。本组病人发生术后出血2例，1例保守治疗，1例联系介入科行明胶海绵超选择性栓塞出血血管，术中证实为肾脏创面一小动脉和肾集合系统相通，考虑和术中创面止血不彻底有关。患者回到病房后，责任护士应查看腰腹部各穿刺孔，观察有无渗血，敷料是否完整干燥，肾周引流管和尿管是否通畅，防止引流管受压、扭曲、脱落、堵塞，准确记录引流液的性质和量，嘱咐病人家属不要擅自倾倒引流液。出现以下情况应考虑存在大出血[1]：①术后肾周引流管引流液的颜色持续鲜红，引流量1h内大于300ml或大于100ml/h连续2小时以上。②手术侧腰腹部局部饱胀、压痛明显或有包块，则提示腹膜后血肿可能。③患者心率加快，口渴，血压继续下降，查血常规，红细胞数及红细胞压积下降。
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术后大出血的护理：嘱患者绝对卧床，并反复向患者及家属交待出血的严重性。立即建立静脉液路，快速补充血容量，使用止血药物，同时，应密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时向医生汇报各个指标的变化情况，并做好再次手术的准备，以便争取最佳治疗时机。
3.2漏尿 主要与手术时切开集合系统、术后尿管引流不畅有关[2]。早期患者可出现患侧肾区胀痛、发热，随着尿液渗漏的不断增加，尿液可渗至腹膜后，导致腹膜后及肾周感染，处理起来较为复杂。故需要早期发现，早期处理，术后应密切观察患者肾周引流管、尿管的引流液量和颜色，引流管应低于切口平面。本次研究术后发生尿漏2例。1例于术后第2天，另1例于术后第4天肾周引流管内引流液量忽然增加，颜色变浅，全天引流量大于1000ml，留置尿管内尿液减少，本组病人2例均在膀胱镜下置入双J管内引流，其中1例引流管引流液逐渐减少，10天后后漏口自行愈合后拔除引流管。另外1例经过积极充分引流后，每天引流量仍较多，保守治疗1个半月后，再次行开放手术修补。
3.3高碳酸血症: 用CO2建立后腹膜腔后，若气腹压力过高，外源性的CO2可通过微循环进入血液，在部分患者中有发生严重的高碳酸血症和PH值下降的可能。本组患者无高碳酸血症发生。若患者术后出现烦躁、疲乏、心律不齐、呼吸深慢、面色青紫等症状，需考虑体内气腹后CO2潴留可能。护理上应注重患者呼吸道的护理，密切观察神志，呼吸频率、深浅度，呼吸音有无，鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。可通过持续低流量吸氧以促进CO2 的排出，并抽取动脉血气，根据结果在调整酸碱平衡。
3.4 皮下气肿 是腹腔镜手术中最常见的气腹相关并发症，本组出现5例术后数小时后发生程度不同的皮下气肿，表现为病人气腹针孔或套管针孔附近出现局部刺痛或胀痛，活动、深吸气及咳嗽时更明显，多发生于胸腹部、阴囊，局部有握雪感、捻发音。皮下气肿一般较轻，多为3天-1周左右即可自行吸收，一般不需要特殊处理[3]。对于较大皮下气肿可用0.5%碘伏消毒后穿刺排气，但一般效果不佳，护理上向病人解释产生皮下气肿的原因，减轻患者的思想顾虑，同时做好呼吸道的护理，防止同时合并有高碳酸血症的发生。
3.5 肾功能不全 由于RLPN术中要阻断肾蒂，若肾脏热缺血时间过长，特别是在孤立肾、高龄及既往就存在氮质血症的患者，肾衰竭的可能性大[4]。本研究中有1例孤立肾患者术后第二天复查肾功能肌酐尿素氮升高，24小时尿量小于500ml，予间断血液透析3次/周，肾功能2周后逐渐恢复。术后护士应注意观察24小时尿量，准确记录出入液量，避免使用肾毒性的药物，如磺胺类、氨基甙类抗生素，定时检测肾功能，若发现肾功能不全或尿量明显减少时，应通知医生并配合给予保护肾功能措施。
3.6 感染 术后最常见的感染有肺部感染、尿路感染及切口感染。由于全麻气管插管时常损伤支气管粘膜，另外部分病人有吸烟史，慢性咽炎等致使术后呼吸道分泌物增加，应常规进行呼吸道管理，术后6小时后可改半卧位，定时给予翻身、叩背、协助排痰，重视早期雾化吸入，常规雾化吸入2/日，积极预防肺部感染护理。术后常规使用抗生素3～5天，因术后须留置导尿、行腹膜后引流，注意无菌操作，做好各种管道的护理，避免管道相关性感染。本组病人均未发生术后相关感染。
临床研究已证实，后腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术治疗早期肾癌的长期疗效和根治性肾切除相当,故随之保留肾单位手术概念也逐渐得到推广普及，同时对术后护理提出了新的要求。护理人员应严密观察术后患者病情变化，重视病人自觉症状，早期发现术后并发症先兆，及时采取有效措施，可有效预防和减少并发症的发生。因此，要不断改进护理设计，提高护理水平，让患者得到最舒适的护理，从而最快速的恢复。
参考文献：
[1]腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术围手术期护理[J].实用临床医学杂志，2011，15（16）：130-131
[2]Raman Ap, Desai MM, Steinberg Ap, et al. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases [J]. J Urol, 2005, 173(1):42-47
[3]张旭，王少刚.二氧化碳气腹对生理功能的影响[J].临床泌尿外科杂志，2004,19（3）：129
[4]Desai MM ,the impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy.2005
论文作者:佘在霞
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
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