董慧娜 隋金华
（北戴河康复疗养中心秦门诊血透室 河北秦皇岛 066000）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）06-0211-02
血液透析作为终末期尿毒症患者维持生命的重要方法之一，是患者延长生命的重要治疗手段，而动静脉内瘘就是完成这类治疗不可或缺的一个重要环节，是血液透析患者生存的生命线。随着医学的发展，医疗条件的进步，现在的血液透析患者的生存时间有了很大的延长。长时间的血液透析治疗，会使患者出现一系列与动静脉内瘘有关的并发症，如穿刺点渗血、穿刺血管狭窄、血栓形成、动脉瘤等。尤其对一些内瘘血管条件差，血管细的患者来说，每周两到三次的血液透析穿刺，增加了患者的心理负担和对透析的抵触情绪，现我科针对一些内瘘条件不好，穿刺处血管细的患者，进行钝针穿刺，现总结一下护理体会。
1.方法
普通的穿刺针进行动静脉内瘘，穿刺时常常采用绳梯法，用更换穿刺点的法，减少对长期进行内瘘穿刺的动静脉内瘘血管的损伤，这种方法要求有一段较长的血管作为基础条件。而对于血管条件差的患者，钝针的扣眼穿刺法就更适用一些。①最好选取首次使用的动静脉内瘘血管，这样的血管内壁和外部没有被破坏，更有利于血管内隧道的形成和固定。②对于患者进行常规的钝针知识的健康宣教，使患者充分了解钝针穿刺方法的优点，能够使患者更好的配合护士的穿刺。③先用普通针穿刺，采用定点、定角度、定深度、定护士，进行扣眼穿刺，待形成血管隧道和血管瓣后，改为钝针穿刺。④穿刺前用生理盐水湿润无菌纱布，敷于穿刺血管周围及针眼处一段时间，软化针眼处皮痂。⑤定人穿刺，尽量让有经验的老护士穿刺。⑥穿刺者采用固定的体位，姿势，力度合适，以免因频繁变化致血管反复受力而使隧道受到损伤。⑦最好选用另一名护士在一旁观察，也进行交替穿刺练习，以确保主要穿刺者不在时或穿刺不成功时，可以进行辅助穿刺。⑧穿刺前去痂要干净，以防去除痂皮不干净，造成皮屑在穿刺时脱落，而造成穿刺血管处的感染。但过度去除痂皮，又易造成造成隧道口皮肤受损。⑨穿刺时，用捻针的手法进入，以防过度用力，造成隧道血管内壁的损伤。⑩不宜建立过多的隧道。
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2.优点
①因为采用隧道穿刺法和扣眼穿刺法，可以减少穿刺时对皮肤、血管的刺激，减少疼痛感，降低了患者对穿刺疼痛的心理恐惧和心理压力。②对血管的刺激减少，从而减少了与血管儿相关的并发症的发生，不会引起血管狭窄，从而降低了。血管瘤的发生。③因为使用的隧道一旦成型，会提高对细小血管穿刺的成功率，降低了对血管内壁和组织的损伤，延长了动静脉内瘘血管的使用寿命。④对血管长度要求不高，可以在短距离的血管儿上进行穿刺。⑤对手术方式要求不高，提高了内瘘的成熟率。⑥因为有了血管瓣，使止血的压迫时间缩短，从而降低了因不能迅速止血，使压迫时间过长，造成的内瘘堵塞的风险。⑦避免对血管条件差的血管反复穿刺，减少了血管内壁血栓的形成和血管狭窄的出现。⑧提高了对血管条件差的血管的穿刺成功率，减少了穿刺失败的次数和因穿刺失败而形成的血管血肿。⑨避免了血管瘤的发生，增加了穿刺处血管的美观程度，从而更好地使患者能融入社会，减少患者的自卑感。⑩保证了动静脉内瘘血管的血流量，保证了透析所需的血流量，从而提高了长期透析的治疗效果。
3.并发症及护理
3.1 穿刺点渗血
原因：①因为进入穿刺点后需要找到隧道位置，会在一定程度上反复调整针的角度，致穿刺成功时间延长，而造成穿刺点渗血；②软化皮痂不彻底便开始去痂，造成去皮痂过度，从而造成穿刺点处渗血。
护理：①定人穿刺。选取老护士进行操作，减少调针次数和调针时间；②提前在穿刺前充分软化皮痂，使痂皮充分软化。
3.2 感染
原因：①穿刺点周围消毒不彻底，无菌意识不强，消毒面积过小（未达到5厘米）以上，会造成穿刺点的感染；②反复钝针的试穿，角度、位置调整；③夹皮去除不彻底，使穿刺时带入痂皮或痂皮过度去除，造成穿刺点皮肤受损；④患者不注意个人卫生，平时不注意穿刺处手臂的清洁，穿此前不能清洁手臂，透析后穿刺点过早暴露穿刺点或穿刺点过早沾水。
护理：①穿刺点彻底消毒面积大于5厘米，注意无菌观念，穿刺消毒后不再触摸穿刺点周围；②老护士定点、定角度，定深度穿刺，减少试针次数，争取穿刺一次成功；③痂皮去除适当，既要清除彻底残留痂皮，又不能清除过度，损伤周围皮肤；④对患者进行健康教育，穿刺前清洁手臂。穿刺后用创可贴保护穿刺点，穿刺点不过早接触水，不过早暴露穿刺点；⑤一旦出现穿刺点及隧道的感染，立即停止隧道的使用，以防感染加剧和全身感染的发生。
3.3 穿刺处血管硬化、局部血管及周围组织变硬
原因：反复多次的穿刺
护理：①透析结束后用创可贴保护；②透析结束后24小时，带痂夹彻底形成后，用温热毛巾热敷血管，定期使用喜辽妥软化血管；③减少反复穿刺对血管的刺激，争取穿刺一次成功
3.4 隧道闭合。
原因：①通过隧道时，进针过快，造成隧道内皮损伤，从而使隧道内皮增生，使隧道通道改变，闭合；②进针角度不固定；③隧道路线多次改变；④血压过低，血容量不足，造成血管塌陷，隧道塌陷；⑤透析间期，体重增长过多，过快。使血管周围组织水肿，造成血管移位。
护理：①进入隧道时要慢，边进边捻，边找隧道顺势进针，防止因用力过猛造成的隧道损伤；②进针针孔朝上，成20～25度角进针；③穿刺者不仅要“三同”，还要保证穿刺体位，也尽量相同；④进行健康宣教，使患者控制两次透析间体重增长，不宜超过干体重的3%～5%。
总之，随着血液透析患者透析治疗时间的延长，透析患者对透析质量的各个方面也有了更严格的要求，钝针穿刺在一定程度上保证了特定条件下的、一些血管过细，过短的透析患者，有较高的穿刺成功率和透析的充分性。也在一定程度上能减轻患者对穿刺的心理压力和恐惧，更利于满足患者对穿刺处手臂的美观要求，降低了穿刺的并发症的发生，提高了穿刺后的预后率，从而提高了血液透析治疗的效果，值得广大医务工作者进行探索和推广。
论文作者:董慧娜,隋金华
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/4/1
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