溧阳市人民医院血透室，江苏溧阳213300
【摘要】目的：观察远红外线治疗仪结合外涂喜疗妥软膏对血液透析患者动静脉内瘘保护的临床疗效。方法：40例血液透析动静脉内瘘患者，1:1随机分为对照组20例和观察组20例，对照组给予喜疗妥软膏治疗，观察组给予远红外线治疗仪结合外涂喜疗妥软膏治疗，两组患者在年龄、性别、血透时间、内瘘使用、基础疾病等方面差异无统计学意义，观察两组在血管弹性、血流量是否充足、血管杂音及并发症方面的差异。结果：观察组血管弹性好有19例，占95%高于对照组的17例，占85%；观察组血流量充足有18例，占90%也高于对照组的14例，占70%；在血管杂音方面观察组有18例，占90%明显高于对照组的13例，占65%，P均<0.05，差异有统计学意义。并发症方面，观察组0例，对照组有1例出血，p>0.05，差异无统计学意义。结论：远红外线治疗仪结合外涂喜疗妥软膏对血液透析患者的动静脉内瘘有明显的保护作用，改善血管的弹性，软化血管有效的预防了内瘘血管的并发症，延长了内瘘的使用寿命，而且方法简单易行，不会增加患者的经济负担，无副作用，效果优于单独使用喜疗妥软膏，值得临床广泛推广。
【关键词】喜疗妥软膏；远红外线治疗仪；护理；血液透析；动静脉内瘘
血液透析是慢性肾衰患者维持生命的一种替代疗法，能够提高肾衰竭患者的生活质量。只有确保血管通路的通畅性，才能有效保证血液透析的临床疗效和透析质量[1]。目前，在维持性血液透析患者使用的血管通路主要是动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)。动静脉内瘘如今仍然被公认为持续时间最长、安全性最高的血液通路，是维持性血液透析患者的生命线。然而在反复穿刺建立通路的过程中，穿刺部位容易出现硬结、感染、出血等并发症，影响着血管通路的效果，甚至出现静脉内瘘功能丧失[2]。因此对其加强治疗护理，保护好动脉内瘘、延长使用寿命以及提高透析效果等至关重要，也能延长血液透析患者的生命，提高生活质量及生存率。为此，本研究观察以远红外线治疗仪结合外涂喜疗妥软膏治疗血液透析动静脉内瘘患者的情况，及单一用外涂喜疗妥软膏的方法进行对比分析，探讨更科学、有效的护理血液透析患者动静脉内瘘的方法。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2013年11月~2014年7月收治的建立动静脉内瘘的维持性血液透析患者40例为研究对象，所有患者的动静脉内瘘均为自体桡动脉和头静脉端侧或端端吻合，内瘘使用时间12~36个月，平均使用时间（18±3.6）个月，以普通肝素抗凝，每周血液透析2~3次，每次4h，使用17G穿刺针。1：1将40例患者随机分为对照组20例（喜疗妥软膏）和观察组20例（远红外线治疗仪联合喜疗妥软膏）。对照组20例患者中，男13例，女7例；年龄27～82岁，平均（48.3±15.2）岁；原发病为：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病6例，原发性高血压肾病3例，狼疮性肾病1例。观察组20例患者中，男12例，女8例；年龄25～84岁，平均（49.7±14.6）岁；原发病为：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病6例，原发性高血压肾病4例，痛风肾1例。两组患者在平均年龄、性别构成、原发病类型血透时间、内瘘使用等方面无统计学意义（P>0.05），具有对比性，详见表1。
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1.2治疗方法对照组患者血液透析治疗结束24h后，热毛巾（温度45度左右）湿敷内瘘肢体15min。另外，静脉内瘘及周围皮肤处，涂抹喜疗妥软膏，轻轻按摩3min，每日2次，治疗3个月。观察组患者在对照组的基础上加用远红外线治疗仪治疗。远红外线治疗仪采用Bioaer牌，型号HITH-4，其波长范围2～25μm，（安徽航天生物科技有限公司生产），进行局部照射每日1次，每次约45min，照射距离为20～30cm。
1.3护理方法两组患者血管穿刺器材、方法和穿刺次数及透析后回血方法相同。透析结束,均采用密闭式双向回血法，且两组患者对内瘘血管穿刺处压迫方式相同。透析结束拔针时要先拔动脉，再拔静脉；拔针后将无菌纱布迅速的压在针眼处，再用弹性胶带固定缠绕，不能太紧，防止把内瘘压坏，松紧要适宜，以不再渗血而又能触摸到震颤和听到血管杂音为宜【3】。
1.3.1穿刺处无血肿形成的护理用消毒棉球进行压迫，用弹力绷带固定，压迫的力度要适度，以不出血且感到波动或震颤为原则，患者指端无紫绀，无发麻感为度，压迫20～40 min，待穿刺处不出血，减除压迫。
1.3.2穿刺处有皮下血肿的护理用消毒纱布球加压包扎，用弹力绷带固定，压迫力度以穿刺处不出血，患者指端无紫绀，无发麻感为标准，根据实际情况，逐渐减轻压迫力度，待穿刺处不出血时，减除对穿刺处的压迫。
内瘘肢体严禁进行血压测量、输液、抽血等操作，以及负重活动，避免内瘘肢体受压、长时间高于心脏水平，一旦发生内瘘出血不止、内瘘震颤音消失，需要立即给予相应处理。
1.4观察内容及标准观察两组患者治疗前后内瘘功能情况，包括内瘘血管弹性、血流量、血管穿刺局部并发症的发生情况等。①血管弹性好：内瘘血管走向清晰，有较明显震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音；②血流量情况：200ml/min为不足，200-400ml/min为充足；③血管杂音：触之有明显震颤及搏动，听诊血管有较强的粗糙吹风样杂音；④血管穿刺局部并发症：有无感染、出血、硬结、动脉瘤、血栓形成等。
1.5统计学方法临床资料均采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x?±S），计数资料以百分率表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗3个月后，观察组血管弹性好有19例，占95%高于对照组的17例，占85%；观察组血流量充足有18例，占90%也高于对照组的14例，占70%；在血管杂音方面观察组有18例，占90%明显高于对照组的13例，占65%，P均<0.05，差异有统计学意义。并发症方面，观察组0例，对照组有1例出血，p>0.05，差异无统计学意义。详细见表2。结果表明远红外线治疗仪结合外涂喜辽妥软膏治疗血液透析患者静脉内瘘效果显著，可改善患者的预后质量。
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3讨论
3.1动静脉内瘘的作用分析血液透析是指利用血液净化装置(即人工肾),清除尿毒症患者血液中的各种毒素和多余水分,同时补充各种有益物质,达到净化血液的目的。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘，能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障[4]。
动静脉内瘘是尿毒症透析患者生命线，有效的动静脉内瘘不仅能延长患者的生存期，还能减轻患者的心理压力，对患者具有重要意义。内瘘一般5~8周形成，须待内瘘成熟，静脉动脉化后才能使用，不可以为了透析过早使用，那样会影响内瘘更好地形成。良好的动静脉内瘘护理可以延长内瘘的使用寿命，减轻肾功能衰竭患者的痛苦及经济负担，所以护理好动静脉内瘘显得尤为重要[5]。
3.2护理干预对动静脉内瘘功能的影响除患者自身内科基础疾病因素外，护理人员的穿刺技术以及患者自身的内瘘保护，对于动静脉内瘘功能状况的下降也是重要的因素之一。因此，要做好透析后的护理宣教工作。教会患者保护自身內瘘、告诉患者內瘘是血液透析患者的生命线，一定要做好自身內瘘的保护、禁忌在内瘘侧抽血、测血压、各种注射、睡觉时避免压迫造瘘侧肢体、不穿袖口过紧的内衣、用力举重物、避免碰触、外伤，防止內瘘闭合及吻合口失裂[6]。以延长內瘘的使用期。教患者手捏握橡皮球、健身圈、力度不能大于5公斤。内瘘侧上臂扎止血带,松紧度以患者不感手臂胀痛,且可以清晰摸到内瘘振颤为宜,每日锻炼3～4次，每次10～15min,若中途患者感到疲倦,立即中止,锻炼后立即松开止血带，以促进血管扩张、动脉化，加快內瘘成熟时间及充足的血流量。教会患者每天判断內瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤、側提示通畅。保持內瘘侧手臂的皮肤清洁。透析后的当日穿刺部位避免接触水，并用无菌敷料覆盖4小时、以免发生感染。
3.3治疗效果分析喜疗妥的主要成分是磺酸脂勃多糖，能迅速穿透皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，能抑制血栓形成及增长，促进血液循环，刺激受损组织的再生，加速血管内膜损伤修复过程，具有抗血栓形成、阻止局部炎症的发展和加速肿的吸收、消炎止痛、改善患处血液循环等作用[7]。
由于透析时，针头的重复穿刺等因素可导致血栓形成，内瘘处局部瘢痕增生，组织硬结，血管硬化，血流量减少等，从而影响内瘘的使用寿命及患者的生存质量[8]。穿刺的内瘘血管涂搽磺酸脂勃多糖并按摩，使局部血液循环增加，促进穿刺处皮肤和血管内膜再生，软化陈旧穿刺瘢痕，抑制损伤处感染，减少了因血管瘢痕形成造成血管狭窄的风险，加速了血肿的吸收，减少血肿机化形成与炎性介子损伤内瘘血管的风险。
远红外线是一种对人体有益的射线，与人体细胞分子的振动频率接近，被称为生命光线，是以非热生物效应为主，热效应为辅的治疗仪器，他最能深入皮肤和皮下组织，促进血液循环，使身体保持一定的温度。远红外线还是一种电磁波，能迅速被人体吸收，透过共鸣吸收，形成热反应，促使皮下深层的温度上升，并使微血管扩张。促进渗出物吸收，消除肿胀，同时也增加白血球的吞嚼作用[9]。因此外涂喜疗妥软膏联合远红外线治疗仪治疗能进一步促进皮肤、血管对药品的吸收，热能使局部血管扩张，促进血液循环，进一步促进血肿的吸收和缓解血管硬化。
本研究中显示，通过使用两种方法对动静脉内瘘的患者进行治疗护理，观察组血管弹性好有19例，占95%高于对照组的17例，占85%；观察组血流量充足有18例，占90%也高于对照组的14例，占70%；在血管杂音方面观察组有18例，占90%明显高于对照组的13例，占65%，P均<0.05，差异有统计学意义。这与黄家莲研究结果一致[10]。因此远红外线治疗仪结合外涂喜疗妥软膏对动静脉内瘘有较强的保护功能，并能延长动静脉内瘩的使用寿命。
总而言之，动静脉内瘘作为血液透析患者的生命线，对其重要性不言而喻。动静脉造瘘术一般有三个并发症;(1)内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄和血栓形成,最后导致闭塞.(2)感染.(3)移植血管动脉瘤及假性动脉瘤.远红外线治疗仪结合外涂喜疗妥软膏能改善动静脉内瘘患者的血管弹性，软化了血管有效的预防了内瘘血管的并发症，延长了内瘘的使用寿命，而且方法简单易行，不会增加患者的经济负担，无副作用，效果优于单独使用喜疗妥软膏，值得临床广泛推广。
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[10] 黄家莲.远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘并发症的研究[D].南方医科大学,2013.
论文作者:夏丽华
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/20
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