长沙市中心医院泌尿外科 410000
【摘 要】目的 探讨既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除的安全性和可行性。方法 2012年8月-2015年12月，对13例既往上尿路手术史的同侧无功能肾患者实施经腹腹腔镜下单纯肾切除，术中采用健侧70-90。卧位，左（右）侧腹直肌旁平脐水平作为观察孔，左（右）腋前线平脐水平、锁骨中线肋缘下作为操作孔，必要时在剑突下增加一辅助孔，使用10mm一体式电子腹腔镜完成手术。结果12例既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除手术被成功完成，手术时间85-150min，平均107min，出血量20-310ml，平均156ml，术后住院3-9d，平均6d，术中行肠修补1例，下腔静脉修补1例，另一例患者因下腔静脉破口较大改传统开放手术修补。结论 既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除术难度较大，对术者技术要求较高，但是在熟练掌握经腹腹腔镜技术的基础上，选择合适的病例、充分的术前准备是安全可行的。
【关键词】经腹腹腔镜 上尿路手术史 肾切除术
随着腹腔镜技术的快速发展和提高，腹腔镜下肾切除术越来越成熟，对过去认为是腹腔镜技术禁忌症的领域也进行探索，从2012年8月-2015年12月，我院对既往有上尿路手术史同侧无功能肾患者实施了经腹腹腔镜下肾切除术，12例取得了成功，效果满意。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组13例，其中男8例，女5例，年龄42-71岁，平均年龄53岁。左侧7例，右侧6例。既往手术史：5例经11肋间切口肾盂切开取石术，2例经11肋间切口肾盂肾实质联合切开取石术，1例经12肋下切口UPJO成形术，3例经12肋下切口输尿管上段切开取石术，2例经12肋下肾囊肿去顶术。1例距上次手术时间21年，12例距上次手术时间10-42月，平均21.4月。所有患者手术前B超均提示患侧肾为中重度积水，泌尿系CT和（或）静脉肾盂造影、同位素肾图均证实患侧肾无功能、对侧肾功能良好。13例患者中，肾无功能原因：4例输尿管交界处狭窄，2例肾盂闭锁，2例输尿管上段狭窄，3例输尿管结石，2例肾结石。本组所有患者无腹腔手术史和腹腔感染史，心肺功能均能耐受手术。
1.2 手术方法 所有患者术前均进行清洁肠道准备，均采用全麻加气管插管，术前留置导尿，采用70-90。健侧卧位，于腹直肌平脐水平做1cm皮肤切口，置入10mm trocar，建立CO2气腹（压力12-14mm HG），置入30度腹腔镜，检查腹腔情况后在直视下分别于腋前线平脐水平、锁骨中线肋缘下两区建立腹腔镜操作通道，视手术中操作显露情况于剑突下建立辅助孔置于钝性器械帮助手术显露，切开侧腹膜和肾周筋膜，显露患肾，观察肾周粘连情况，左侧手术时：在内侧沿着主动脉打开肾周筋膜显露腰大肌，锐性与钝性相结合暴露肾静脉及其分支(腰静脉)，离断腰静脉显露肾静脉下方左肾动脉，以Hemlock夹闭肾动静脉并离断；右侧手术时：游离十二指肠，将其向内侧游离暴露下腔静脉，打开下腔静脉鞘，显露下腔静脉、右肾静脉、及腰大肌，游离肾动静脉，并以Hemlock夹闭肾动静脉并离断。寻找到输尿管并夹闭离断，采用锐性分离为主继续游离患肾。将完全游离的肾脏装入标本袋并取出。取出标本后再次仔细检查创面，彻底电凝止血后，常规放置引流管，缝闭切口。
2 结果
成功完成12例既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除术，手术时间85-150min，平均107min，出血量20-310ml，平均156ml，术后住院3-9d，平均6d，术中结肠0,6cm破口1例，由于术前做了清洁肠道准备，结肠破口一期荷包缝合，术后未出现肠漏，下腔静脉0.5cm小破口一列，直接腔镜下修补成功。所有患者术后无一例出现并发症，恢复良好，另一例患者因下腔静脉破口较大（4cm）改传统开放手术修补。
3 讨论
对于既往有上尿路手术史同侧无功能肾切除一直被认为是腹腔镜下肾切除的相对禁忌证，以往都采用开放手术完成[1]。由于 上尿路开放手术通常经腹膜后途径完成，手术时分离范围较广泛，术后肾周粘连严重，破坏了正常的手术层次，给再次手术增加难度和并发症的发生。对于既往有上尿路手术史同侧无功能肾能否实施腹腔镜下肾切除术目前缺乏大宗病例总结。Hemal等[2]首先报道了后腹腔镜下既往有上尿路手术史同侧无功能肾切除，认为既往有上尿路手术史同侧无功能肾并非腹腔镜肾切除术的禁忌证。2007年，李军等[3]报道了3例有肾手术史再次行腹腔镜下肾切除术，并认为经腹腹腔镜入路比经腹膜后入路相对安全、容易、风险更小。我院在大量开展经腹入路的腹腔镜手术后，对13例有上尿路手术史合并同侧无功能肾的患者进行了经腹腹腔镜下肾切除的尝试，手术时间虽然延长，但是术后患者恢复满意。
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腹腔镜因其具备微创手术优势，具有可多视角观察、放大手术视野、精确的手术操作等优点，已经广泛应用于泌尿外科手术。分为经腹腔和经后腹膜两种入路。经腹腔入路具有操作空间大、解剖结构清晰，尤其对肾门结构的显露和处理较容易，但是存在肠道及其它腹腔脏器损伤的可能；经后腹膜途径存在操作空间狭小、解剖结构辨认困难等缺点。由于再次手术后肾周粘连严重、正常的手术层次破坏，我们选择了经腹腹腔镜下肾切除术。由于选择的患者既往手术都是经腰部手术入路，术中所见的粘连主要位于肾脏背侧和肾盂输尿管手术部位，其中1例肾与肠道粘连严重，分离时肠道破裂，腹腔镜下修补成功，2例肾盂与下腔静脉粘连严密，分离时下腔静脉损伤，1例小破口在腔镜下修补成功，另1例较大裂口改开放手术修补；如果采用经后腹膜途径难以分离出一个操作空间，容易损伤周围重要脏器。我们认为经腹入路先分离开腹腔重要脏器及腹膜后大血管，解剖出肾静脉再向深部解剖肾动脉，较之经后腹膜途径先切除肾周粘连再分离出肾蒂血管相对简单、安全，手术风险更小一些。
本项技术的要点：(1)既往经腰手术引起肾周严重粘连，分离时有肠道损伤可能，因此手术前做好清洁肠道准备，术中出现肠道损伤也可一期进行腹腔镜下肠道修补，降低术后肠漏的可能。（2）手术时体位采用70-90。健侧卧位，可以使腹腔空腔脏器远离手术部位，从而减少对手术操作的干扰，也避免了肠道副损伤。（3）分离肾脏前，先沿升（降）结肠旁沟外切开侧腹膜，右侧先游离十二指肠和下腔静脉，左侧先显露主动脉，再沿大血管表面显露肾静脉和肾动脉并结扎动静脉，最后游离输尿管和肾脏，这样可以减少大血管损伤几率，减少手术中的出血。（4） 对于肾蒂粘连比较严重的，建议采用直线切割吻合器一并处理肾动静脉。（5）左右侧手术的差别是右侧下腔静脉和十二指肠，建议在分离是先游离十二指肠，再打开下腔静脉鞘，如发现十二指肠推开有困难，可远离十二指肠切开肾脏腹侧腹膜并将肠管向中线推移，至肾门腹侧时紧贴肾包膜游离；必要时可保留部分紧贴肠管的肾包膜，以最大程度避免十二指肠肠管副损伤。十二指肠损伤具有很高的并发症发病率和死亡率［4］。Novikov AS等[5］发现包括外伤和医源性损伤在内的十二指肠损伤死亡率可高达30%左右，导致死亡的原因主要是出血、脓毒血症和肠瘘。
距离上次手术时间的长短与粘连严重程度有直接关联。本组1例于21年前行经11肋间上尿路手术,原手术切口长达20 cm,术中发现仅肾盂输尿管切口部位明显粘连; 1例与上次手术间隔10个月,粘连范围非常广泛;其余11例手术间隔在20个月以上,粘连范围较小。粘连还与上次手术对肾游离范围、术后是否漏尿和感染有关。
手术者术中应配合使用吸引器和超声刀，需要有一定的经腹腹腔镜手术基础来完成操作,吸引器进行钝性分离寻找解剖层次,超声刀热损伤小,止血确切,较电钩等更适合精细操作，对于术中出现腹腔脏器干扰手术时，可以于剑突下建立辅助孔帮组手术显露，节省手术时间。
根据我们的手术经验,笔者认为虽然同侧上尿路开放手术引起的瘢痕粘连增加手术难度,但相信随着手术医生经腹腹腔镜手术经验的不断积累和提高,只要病例选择合适,再次腹腔镜肾切除手术是可行的,经腹腔途径可能更安全完成手术。
参考文献：
[1]Rassweiler J,Fornara P,Weber M,etla.Laparroscopic nephrectomy:the experience of the Laparroscopic working group of the German Urologic Association [J].J Urol,1998,160(1):18-21.
[2]HemalAK,Gupta NP,Knmar R,Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kideys [J].J Urol,2000,164(1):32-35.
[3]李 军,吕文成,杜林栋.再行腹腔镜肾脏手术的可行性.临床泌尿外科杂志, 2007, 22(3): 167-168.
[4]Cruvine L,Nero J,Pereira BMR,etal.Is the role for pyloric exculion after severe duodenal trauma?[J].Rev Col Bras Cir,2014,41(3):228-231.
[5]Novikov AS,Urakcheev ShK,Bogdanov SV.Injuries of the duodenum [J]. Vestn Khir Im Grek,2013,157(6):49-53.
论文作者:刘玉明,葛建章,彭清平,傅发军
论文发表刊物:《航空军医》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/6
标签：手术论文; 腹腔论文; 静脉论文; 腹膜论文; 镜下论文; 腹腔镜论文; 肠道论文; 《航空军医》2016年第4期论文;