(唐山海港经济开发区医院 河北唐山 063000）
【摘要】目的：探讨静脉应用胺碘酮治疗急性心肌梗死合并快速心律失常的临床疗效及安全性。方法：回顾分析我院2008年5月～2010年5月心内科收治的因急性心肌梗死住院患者48例临床资料，其中19例合并各种快速心律失常，静脉应用胺碘酮负荷量后，继续静脉滴注维持，观察房颤转复，心室率控制、室早控制、血压、心功能变化情况及副作用。结论：静脉应用胺碘酮对急性心肌梗死并发快速心律失常对降低心室率及窦性心律转复疗效显著，未见严重不良反应，用药过程中应严密检测心率、节律及血压变化，用药应个体化，总结了急性心肌梗死合并快速心律失常治疗中静脉应用胺碘酮的临床特点及治疗方面应该注意的问题，为今后的诊治提供了有力依据。
【关键词】胺碘酮；急性心肌梗死；快速心律失常
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0070-02
急性心肌梗死（AMI）是由于已有病变的冠状动脉血流血供急剧减少或中断导致心肌长时间严重缺血引起的部分心肌急性坏死。急性心肌梗死（AMI）后心律失常的发生率高，其中以快速室性或房性、室上性心律失常常见，主要集中在梗死后1周内，其发生和老年或心肌大面积梗死有关，常加重病情，是影响患者预后及转归的重要因素。近年来我们静脉应用胺碘酮治疗急性心肌梗死（AMI）后出现的房颤、房速、频发室早、短阵室速、室颤等快速心律失常，可明显控制心室率或恢复窦性心律，降低心律失常死亡危险，耐受性好，不良反应少。本文总结19例急性心肌梗死合并快速心律失常的患者静脉应用胺碘酮的临床资料，旨在评价其临床疗效及安全性，为今后诊治提供有力依据，现将我院近2年来收治的19例急性心肌梗死合并快速心律失常的诊治经过进行回顾分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院心内科 2008年～2010年间收治的AMI患者48例，均采取溶栓内科保守治疗，其中男28例，女20例，年龄56-87岁，平均72.4岁，AMI诊断符合中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中诊断标准[1]，并排除其他类似AMI病变。采用QRS波计分法计算梗死面积。19例合并快速心律失常，其中男性9例，女性10例，平均年龄（69.7±9.8）岁；心律失常分别是阵发性房颤7例，持续房颤1例，室性心动过速2例，阵发性室上性心动过速1例室性早搏8例，快速心律失常发生时间1.58～116h；梗死部位其中前壁梗死9例，前间壁3例，下壁、右室或后壁心肌梗死7例，梗死面积9%～25%，平均11.3%；心功能分级（killip）I级5例，II级6例，IV级2例。
1.2 方法
采用法国赛诺菲公司生产的胺碘酮静脉制剂，所有心肌梗死并发快速心律失常患者首次静脉75mg～150mg负荷量缓慢静推，时间不少于10分钟，随后以0.5～1.5mg/min静脉滴注维持，根据心律失常控制情况调节胺碘酮滴注量（250～1500ug/min）。初次负荷量心率下降不满意者，隔15～30min后再追加负荷量（75～150mg），最多静脉注射2次，反复室性心动过速患者静脉应用3天后改为口服维持600mg/d连续7天，此后400mg/d连续7天～28天，患者均持续心电、血压血氧饱和度监测治疗前后记录心电图。因心功能衰竭应用多巴胺、多巴酚丁胺者胺碘酮剂量不变。所有病例不合并应用洋地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
1.3 观测指标
观测心率、心室率、血压及心功能变化情况 药物其他不良反应。
1.4 疗效判断
（1）恢复窦性心律及维持情况；（2）心室率变化情况；（3）室性早搏或室性心动过速消失或较原来减少情况；（4）血压变化；（5）心功能变化情况以心室率下降至100次/分以下或较基础心率水平20%以上的下降或室上速、房颤转复为窦性心律判定有效，以心室率仍为100次/分以上或较基础心率未到20%的下降判定为无效。
1.5 统计学处理
计量资料用均数±标准差(x-±s ) 表示， 采用方差分析。计数资料采用精确概率法。以P ＜ 0. 05 为差异有显著意义。
2.结果
2.1 静脉应用胺碘酮后快速心律失常变化情况
19例患者完成治疗后有效17例，无效2例，有效率89.47%，其中阵发性室上性心动过速有效1例，室性心动过速有效1例，室性早搏有效8例，阵发性房颤有效6例，持续房颤有效1例。无效阵发性房颤1例，室速1例，治疗期间1例出现心动过缓（心率50次/分，减量后恢复到正常），1例因反复室速室颤死亡。
2.2 心室率控制情况
17例有效病例用药后随时间变化心室率均明显下降，差异有非常显著意义（P<0.01）。见表1。
2.4 副作用
治疗期间3例患者分别与用药后1.3h、2h、6h出现长间歇，暂停使用或减量用药后长间歇于10～20min内消失，1例出现窦缓，停用胺碘酮后10min恢复正常，无其他不良反应。
3.讨论
3.1 急性心肌梗死时由于心肌缺血，心电活动极不稳定、泵衰竭、交感神经过度兴奋等原因，常出现各种心律失常，尤其是室性心动过速、阵发性室上性心动过速及房颤等患者常伴血流动力学改变，是影响急性心肌梗死预后的关键因素之一，药物治疗快速性心律失常仍旧是重要手段，其目的是为纠正心律失常引起的血流动力学变化、改善症状、预防猝死[2]。有研究表明任何一种抗心律失常药均可导致心律失常发生，因此选择相对安全有效的药物治疗快速性心律失常是非常重要的。临床常用的控制心室率、控制室早，转复窦性心律的药物有洋地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，但当病人处于急性心肌梗死时期，由于疾病本身或合并心衰、应用升压药等原因，患者的交感神经活性增强，洋地黄对快速室率控制效果不明显，急性心肌梗死血流动力学不稳定的患者，对β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂产生的负性肌力作用及血管扩张作用十分敏感，易造成低血压及心力衰竭，危重患者的应用受到一定限制，近年来III类抗心律失常药胺碘酮在控制心室率、转复并维持窦性心律方面越来越受到重视，其具有非常广泛以及多种独特的电生理效应和药理作用，不但能够使钠、钾通道和M 型钙通道受到阻滞，而且能够非竞争性阻断α及β肾上腺素受体，表现出Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物的药理特性，由此延长心肌组织有效不应期，在很大的程度上消除折返激动，同时它还兼有扩张冠状动脉、减轻外周血管阻力的作用，因而成为一种高效、广谱抗心律失常药物[3]与其他药物相比，胺碘酮对快速心律失常的心室率控制疗效较好，促心律失常反应少，适用于各种临床情况，在急性心肌梗死时其他药物属于禁忌时，胺碘酮不增加病死率，也不促使心功能恶化，使之成为急性心肌梗死合并快速心律失常时的首选药物。本组患者应用胺碘酮后心室率控制较治疗前有明显差异性，具有统计学意义。
3.2 胺碘酮短期常见的不良反应有静脉炎、心动过缓、房室传导阻滞和低血压[4]，但本组患者治疗前后血压无明显变化，无统计学意义，其中有3例出现长间歇，停药后很快恢复，1例病例出现窦性心动过缓，减量后恢复正常，全部病例心功能无恶化表现，无静脉炎表现。快速心室率的控制，窦性心律的转复是否存在自动转复的可能，由于本组病例样本较少且无安慰剂对照，尚不能做出肯定答复，但胺碘酮对急性心肌梗死合并快速心律失常尽快恢复窦性心律降低心室率，增加病人的心输出量，降低耗氧量、缓解缺血或心功能恶化是十分有利的，且起效快，使用方便，不良反映少，在严格掌握适用证、禁忌症的前提下可放心使用。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病分会。急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710.
[2]刘勇强.急诊应用胺碘酮治疗快速型心律失常疗效分析[J]. 临床合理用药，2011，4(4C)：49.
[3]尹宏磊.胺碘酮在快速心律失常应用中的临床效果研究[J]. 中国现代药物应用，2011，5(16)：49-50.
[4] Singh BN，Singh SN，Reda DJ，et al.Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation[J].N Engl JMed， 2005， 352( 24):1861-1872.
论文作者:唐丽敏（通讯作者）,洪敬党,张钧钧,陶利勇,臧书梅
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
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