（1镇江市第一人民医院信息中心 江苏镇江 212001）
（2镇江市第一人民医院 江苏镇江 212001）
【摘要】目的：评估搜狗拼音输入法的多种输入技巧在快速录入医疗电子病历的应用效果。方法：对12名临床医生进行搜狗拼音输入法的基础词库、细胞词库、自定义短语等输入技巧进行培训。使用自身前后对照法，对比12名医生在培训前后录入6份电子病历的完成时间有无统计学差异。结果：12名医生在培训前、后录入同样的内容所用时间平均为173.1分钟和118.8分钟，缩短了31.3%，配对t检验显示有统计学差异，P＜0.01，录入时间明显缩短。结论：搜狗拼音输入法的多种输入技巧可以大幅度加快医疗电子病历的录入速度，节约医务人员的时间，提升工作效率。
【关键词】电子病历系统；搜狗拼音输入法；输入法；细胞词库；自定义短语
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）24-0321-03
Application of Sogou input method in electronic medical record.
【Abstract】Objective To evaluate the application of Sogou input method in electronic medical record. Methods Text input training about Sogou input method was carried out on 12 doctors. The finish time of inputting the same documents before and after the training was recorded and calculated using paired t-test. Results The average finish time declined by 31.3% from 173.1 minutes to 118.8 minutes before and after the training (P＜0.01). Conclusions Sogou input method is a useful tool for improving efficiency in electronic medical record.
【Key words】Electronic medical records;Sogou input method;Input method;Cell thesaurus;Custom phrase
病历（Medical Record）是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它记录了患者疾病的发生、发展，住院期间的病情变化、治疗过程、医生对病情的分析总结，是最基本最原始的资料，在医疗、科研、教学中有重要作用。中国国家卫生及计划生育委员会于2010年9月发布《关于开展电子病历试点工作的通知》，决定在国内部分医院开展电子病历试点工作。电子病历(electronic medical record，EMR)是指使用医疗机构信息系统生成的上述资料的数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，目前已成为医院信息化建设的核心内容[1-3]。
《病历书写基本规范》对医疗病历文书的格式、内容、内涵和时限有着很严格的要求，随着医患关系日益紧张，电子病历作为医疗纠纷的最基本证据显得愈发重要[4，5]。《2015年江苏省门诊病历书写规范》则对急诊抢救、急诊观察病历提出：急诊观察病历要求包括体温单、医嘱单、急诊观察病历、急诊观察病程记录、出观察室记录等。以上多种因素导致电子病历文字录入量巨大，书写要求高，极大地消耗了一线医务人员尤其是中低年资医师的时间和精力。如何能够提高电子病历的录入速度，是医务人员密切关心的实际问题。
一方面，信息管理部门推进全结构化电子病历的建设和加强电子病历与医院HIS、LIS和PACS系统的整合可以优化病历的使用流程；另一方面，医护人员的文字录入方法和习惯也直接影响电子病历使用的工作效率。搜狗拼音输入法是一种基于拼音的中文输入法，输入速度快，功能模块多。本文将探讨该输入法的多种输入技巧在医疗电子病历快速录入的应用。
1.资料与方法
1.1 资料来源
选取镇江市第一人民医院（江苏大学附属人民医院）12名中低年资临床医师（住院医师7人，主治医师5人）为研究对象，男性女性各6人，平均年龄30.6岁（26～34岁）。
1.2 研究方法
所研究对象使用初始安装的最新版本的搜狗拼音输入法8.0正式版（8.0.0.7885），向普通电脑WORD2007办公软件内录入6份电子病历（门诊病历4份和住院病历2份，共约5800字和字符），记录每人的完成时间。而后对12名医师进行基础词库、细胞词库、自定义短语等常用的输入技巧进行培训，在所用电脑安装相应功能模块后，再次录入同样内容并记录完成时间。
主要培训内容有3点：基础词库的导入导出，医学细胞词库的安装和自定义短语的设置。基础词库是指个人既往输入的词汇所形成的词库。医学细胞词库是输入法官方网站提供的已经做好的数以千计的特定医学主题词汇的合集，比如ICD诊断编码合集，药理学名词合集等等。自定义短语是指将常用的段落句子提前设定好以几个简短的字母输入。比如自定义“xyg，1=血压高于140/90mmol/L”，则输入xyg后选1（或空格），定义好的段落“血压高于140/90mmol/L”将录入文档中。
1.3 统计分析方法
使用SPSS 18.0软件，计量资料采用（x-±s）表示，进行配对t检验，如P＜0.05，则差异有统计学意义。评估输入法技巧是否能够提高医疗电子病历的录入速度。
2.结果
12名医师完成医疗文书录入时间见表1。结果显示培训前平均耗时173.1±22.0分钟，培训后平均耗时118.8±18.3分钟，平均缩短了54.3±11.4分钟，缩短了31.3%的时间。将其培训前、后时间进行配对t检验，t值=0.000，P＜0.01，差异有统计学意义，表明培训后的录入同样内容的完成时间明显缩短。
3.讨论
3.1 医疗电子病历录入的现况
医疗电子病历文书数量大，时间要求紧，书写要求极高，不允许出现原则性错误。普通人打字录入速度多在每分钟30～65个字，中低年资医师疲于应付每日成千上万字的录入工作，高年资医师多由于年龄原因及电脑基础弱，录入速度更加缓慢，效率极低。
在门诊科室，医师4小时内接诊25～50个病人为常态，平均单个病人接诊时间仅有4～8分钟，医师要在极短的时间完成病史采集、体格检查、诊断分析、告知病情、录入病历、开立检查单、开处方、打印出纸等复杂过程，如果依照常规打字速度严格按照《病历书写基本规范》的要求录入门诊电子病历，将是不可能完成的任务。在急诊科室，由于患者病情危重变化快，或者有开放性伤口需要缝合，或者患者批量涌入，急诊医师经常处于争分夺秒治疗而无暇录入病历的工作状态。在住院科室也存在许多病历文书的时限要求，比如入院录在病人入院24小时内完成，首次病程录要求8小时内完成，手术记录在术后6小时内完成等等[6，7]。
由于录入量大且时间有限，许多医师拒绝录入电子病历，或仅填写系统限制必须录入的元素后提交，或者大量无意义复制既往文书，或大量使用电子病历模板，导致文书记录内容前后雷同，科研分析价值很低。
重要内容的经常性缺失或者大量复制隐藏着极大的医疗隐患，一旦存在重大缺项的门急诊或住院病历作为证据提交法庭，将对医疗机构和医务人员极为不利。医务管理部门往往采取抽检文字病历或系统自动质控后罚款的手段来敦促医师遵照各种要求完成病历录入，收效甚微。在病历录入总量不能减少且有时间限制的的前提下，提高医师的病历录入速度是个直接有效的方法。
3.2 医疗电子病历录入的特点及解决方法
3.2.1医院实现内外网物理隔离 为了保证医院内部网络的安全性，符合《GB/T 22239-2008 信息安全技术-信息系统安全等级保护基本要求》标准，绝大多数医院都实现了内网和外部internet网实现物理隔离。电脑的输入法无法实现版本自动更新，也无法提供输入法的云计算、自动联想、基础词库自动备份更新等需要联网数据的功能。医师在一台电脑上经常使用搜狗拼音输入法后，输入法将自动记录很多个人常用词汇，一旦更换电脑或者重装操作系统后将不能使用这些个人常用词汇。在无需连接互联网的情况下，使用搜狗拼音输入法的基础词库的导出导入功能，将自己惯用电脑上的常用词汇复制转移到另一台电脑，就可以在每台电脑实现快速录入自己的常用词汇。
3.2.2冷僻专业词汇多 医疗文书的生僻名词极多，类似“海螵蛸、胼胝体、羟基脲、去甲基丙烯酸甲酯、三甲基巴豆酰辅酶A梭化酵素缺乏症”等等，包含冷僻字或者较长的词汇如按照常规方法挨个单字输入，效率极其低下。使用搜狗拼音输入法，安装相关的数十个医学主题的细胞词库，例如“医学词汇大全”、“药品词汇大全”等，基本可以覆盖绝大多数医疗专业名词，输入时仅需前几个汉字的首拼字母即可，完美解决该难点。
3.2.3部分段落重复性高 在临床病历录入实践过程中：同类型疾病的病史、查体、辅助检查和诊治计划等均有高度相似的内容，每次均使用常规词语录入显得极其低效。许多医生喜欢复制既往文档缺且疏于修正，容易造就“复制导致的原则性错误”这一重大医疗缺陷，较为规范的医疗电子病历系统已禁止了跨病人的复制粘贴功能[7]。医师使用自定义短语功能则可以另辟蹊径，快速输入所需要的段落，该段落并不仅仅限制为中文汉字，也可以是混合包含文字数字符号的长句，录入速度提升极快。在输入自定义段落时，医生主观上有针对文中所需段落的思考和选择过程，明显减少了单纯复制长文导致的错误可能。
使用方法为：打开输入法的系统属性，找到自定义短语的设置，直接编辑打开Phrase.ini文件（该文件可复制至其他电脑），使用简短字母、英文逗号及序号定义常用的所需长文字段落，就可以输入几个字母实现快速录入长段落。
举例定义“mm，1=mmol/L”，则输入“mm”，选择1（或空格）会录入“mmol/L”，而无需切换大小写和切换符号。举例定义“wj，2=王军主任医师查房指示：（1）Ⅱ级护理；（2）切口换药；（3）复查血常规电解质，依据《医疗机构临床用血管理办法》，如血红蛋白＜70g/L，应考虑输浓缩红细胞；（4）头孢呋辛静滴；（5）能量合剂应用；（6）低分子肝素皮下注射；（7）口服止痛药物；（8）髋部功能锻炼。”则输入“wj”，选择2即可录入以上混合汉字数字字母符号的长段落。
使用自定义短语设置段落以后，可以快速输入各种相对雷同的段落，比如伴随症状、查体情况、诊疗计划、术前讨论、手术记录和出院医嘱等。在门急诊工作时间非常紧张而且存在大量重复段落的情况下，建议将最常用段落定义在左手控制的“FDSAR”等几个常用键，录入时左手单手即可完成，录入提速非常明显。
3.2.4需要频繁输入日期、时间及中英文符号混杂输入
所有的医疗文书书写、医嘱生成执行和医疗操作，均需要频繁记录日期或时间，还有很多中英文符号经常需要输入。输入法提供的便捷功有助于解决以上难点：输入法输入“rq”或“sj”后选择3是系统当前日期或时间，输入“ssd”（摄氏度的首字母简拼）第2个选项固定为“℃”，按左、右CTRL键可以选择第2、第3候选词。中文输入状态输入字母后按回车键则直接输入英文，按住shift可以切换大小写。此外，以词定字、拆字辅助码、U模式笔画输入等高阶功能也可供使用。
4.结语
本文针对医疗电子病历的特点和难点，尝试使用搜狗输入法的相关功能模块和技巧来加快病历录入速度。在小范围的试验中，12名医师在培训前后完成同样内容的电子病历文书录入时间平均缩短了31.3%，表明搜狗输入法的相关技巧的应用可以大幅度提高录入速度，节约医务人员的时间，明显提升工作效率。
提高医疗病历的合格率以及内涵质量，是每位医务管理人员和一线人员的切实的工作需要。医院管理层应组织医师学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等法规性文件，提高各级医师对病历重要性的认识，并建立奖惩机制，利用PDCA等管理方法，会同信息科进行电子病历系统界面的不断改进和病历模板维护，借助电子病历的自动质量控制功能进行监督管理和临床路径的实施[2，3，7-11]。医院信息部门也可以定期进行搜狗拼音输入法基础词库的更新，自定义词库的备份和输入法技巧的推广指导，帮助临床医生提高病历文书录入效率。一线医务人员也应当熟练掌握电子病历的各种功能，协同电子病历管理员一起设计、运用病历模版，充分利用输入法的各种辅助功能，实现快速准确、高质量地完成病历录入。
搜狗拼音输入法在医疗电子病历的应用技巧可以实实在在地加快电子病历的录入速度，减轻医务人员的负担，进而提升电子病历书写的完成率和合格率，减少病历文书录入导致的医疗纠纷，值得各级医院管理层和信息科重视，也值得去临床一线培训推广。
【参考文献】
[1]刘保真，刘志国.电子病历的发展现状和发展趋势[J].医疗卫生装备，2014，35(6)：105-108.
[2]罗文慧，陈颖华，熊莺.电子病历常见缺陷分析及对策[J].现代医药卫生，2011，(15)：2378-2380.
[3]林鑫，许凤娟，李会玲.公立医院数字化病案管理实践探讨[J].中国医院管理，2015，(11)：64-65.
[4]翟方明.电子病历证据运用相关问题探讨[J].证据科学，2013，(2)：176-184.
[5]张志威，陶涛，张红霞，等.医疗损害诉讼中电子病历作为证据相关问题研究[J].中国卫生事业管理，2004，20(4)：221-223.
[6]董莉.病历书写时限性问题管理浅析[J].中国病案，2014，(01)：22-23.
[7]刘盈，黄丹，赵越.连续PDCA循环模式提高医院电子病历质量[J].中国卫生事业管理，2014，31(9)：659-662.
[8]桂建军，房镔楠，崔子竹.病历质量管理信息系统的设计及应用[J].医疗卫生装备，2015，(12)：67-70.
[9]曾跃萍，刘鑫.病历书写存在的问题与对策[J].医学与社会，2015，(1)：19-22.
[10]韩润芳.浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对策[J].现代医院管理，2010，(03)：55-56.
[11]黄先涛，赵丽娟，汤学勤，等.电子病历系统对临床路径管理的影响研究[J].中国医院管理，2015，35(6)：32-33.
论文作者:潘军飞,姚翔
论文发表刊物:《心理医生》2017年24期
论文发表时间:2017/9/18
标签：病历论文; 电子论文; 医疗论文; 词库论文; 医师论文; 时间论文; 搜狗论文; 《心理医生》2017年24期论文;