张籍方（成都中医药大学附属医院；四川成都 610075）[摘要] 肺系疾病发病广泛，患病人群众多，当重视其治疗。清法是中医“八法”之一，源于《内经》，兴于温病学派，在临床上运用颇多。无论是外感还是内伤所致肺系疾病都多见热证，其治当用 “清法”—清热宣肺，清热化痰，润肺固金，同时兼顾健脾杜生痰之源，滋肾使金水相生，从而使气机恢复通畅，使肺藏恢复本身的“清虚之体”和“清润”之性，从而达到治病目的。[关键词]清法；肺系热证；肺系疾病发病广泛，患病人群众多，中医包括咳嗽、肺胀、咯血、喘病、哮病、肺痈等，西医包括支气管哮喘、急慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎、肺脓肿、支气管扩张等，常见症状以发热、咳嗽、咳痰、气短、喘息胸痛为主，甚者胸闷、咯血、唇甲紫暗、肢体水肿、小便不利等，极大威胁人们的身体健康，给社会造成很大负担，当重视其治疗。笔者认为肺系疾病多见热证，当治以 “清法”，特此展开探讨。1.清法源流浅析清法，是中医“八法”之一，即使用寒凉药物治疗热证的一种治法[1]。《黄帝内经.至真要大论》中云“热者寒之,温者清之”，《五常政大论》云“治温以清、治热以寒”，《素问.至真要大论》亦云“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦……以苦发之”，由此可见治疗温热之病当以“清”为基本治疗原则，里热炽盛者，治疗药物以咸味寒性为基础，辅佐以苦甘，并用苦味发散热邪。东汉著名医家张仲景勤读各类经典,钻研众多医方，继承岐黄之思想，编写了《伤寒杂病论》，书中所创各类治法被后世概括为“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法。《伤寒论》中虽无清法之名，却有清法之实，书中诸多条文涉及清法，可分为“清热生津、清热宣郁、清热涤痰、清热退黄、清热育阴利水、清热滋阴、清热止利、清热消痞”[2]。晋·葛洪著写的《肘后备急方》被誉为“后世温病学派的先声”,其中的黄连解毒汤成为清热泻火的代表方。金元明清时期经过以刘完素、吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通等[3]为代表的杰出医家对前人思想的继承、改革与创新，温病学说逐渐发展并形成了以卫气营血及三焦辨证为理论基础的完整的体系, 治法以“清”—清泄里热，“透”—透邪外出，“养”—养阴生津为主[4]，清法至此得到充分应用发挥。在此之后的清代名医程钟龄总结前人经验提出中医八法：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”，“清法”正式得名。2.清法在肺系热证中的运用 肺为华盖，开窍于鼻，直接通于自然之气，又肺为娇藏，故六淫伤人，首先伤及肺卫，邪气由表入里，耗伤肺气，再致内伤之害，因而肺系疾病初为表证，久则入里，或出现表里兼证。刘完素在《素问·玄机原病式.六气为病》中详细地论述了火热病机，认为在气机闭郁的基础之上，外感六淫可化火、因病邪侵袭人体所致内生病理产物可化火，饮食不节也可化火，叶天士将之概括为 “六气都从火化”[5]。由此笔者认为无论是外感还是内伤所致肺系疾病多出现热证。肺系热证基本病机为热邪乘肺或他邪客肺化热，肺失宣发，气机不畅，故见咳嗽、喘息、短气、胸闷；热邪炼液成痰，痰热蕴肺，故见发热、咳痰黄稠；热伤肺络致瘀，故见胸痛、咯血；邪热熏蒸，耗伤肺气肺阴，故见干咳短气，金本不固，故病程迁延反复，久而母病及子，伤及肾水，从而出现水肿、小便不利等。肺为清虚之体，性喜清润，故治疗肺系疾病重在清解热邪，恢复肺藏本身的“清虚之体”和“清润”之性，具体治法可分为清热宣肺、清热化痰、润肺固金。2.1清热宣肺，畅通气机 肺主宣发，宣即向上宣散、发扬，呼出体内浊气，宣发卫气，开泄腠理，肺宣发正常肺主气司呼吸的功能才得以保证。《内经》有云：“热伤气”，热邪伤肺，肺气不利，肺失宣发，邪热郁肺，临床症状常见发热、咳嗽、气促、喘息等，治以清热宣肺，使气机恢复通畅。仲景在《伤寒论》中多次用麻黄与石膏配伍治疗热证[6]，麻黄辛温，宣肺力强而清肺力弱，石膏辛寒，宣肺力弱而清肺力强，两者配伍外宣肺气内清肺热，温寒互制，治疗热证时麻黄量少而石膏量大，寒胜于温，代表方剂麻杏石甘汤，越婢加半夏汤。吴鞠通在《温热条辨》中创银翘散，主治上焦热证，方中重用银花、连翘，银花性甘寒，能同时清解气分和血分之热邪，同时又有宣散透表之效，连翘性苦寒，质地轻清，能双解表里热邪，两者合用清泄肺热；桔梗一味，性辛而苦，仲景用其治肺痈吐脓，即用其清肺泄火之力，《本草求真》中云：“桔梗系开提肺气之药”，桔梗在本方中更重要的作用是开宣肺气，使气机恢复畅通，使热有出处，正符合《内经》治以咸寒，以苦发之之意。2.2清热化痰，还清虚之体《医贯·内经十二官》言肺“虚如蜂巢”，故肺被称为清虚之脏，其不容异物。热邪伤肺，炼液成痰，痰液重浊粘滞，壅塞肺藏，导致肺体沉重而满胀，呼吸无力。同时明代医家李中梓认为脾藏是产生痰这一病理产物的源头，除肺本身受邪生痰之外，脾失健运，亦容易痰湿内生，致肺气液不通。故治当清热化痰，热消则金清，痰化则肺管干净虚空，肺复清虚之体。化痰之法其一是祛除肺部所贮之痰，其二是健脾从而杜生痰之源。代表方剂清金化痰汤，方中黄芩、栀子性苦寒，清肺泄火，桑白皮泄肺平喘，贝母、瓜蒌仁、桔梗清热化痰，橘红、茯苓健脾利湿，全方共凑清热健脾化痰之功。其他代表方还有代表方如清气化痰丸、小陷胸汤、滚痰丸[7]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2.3润肺固金，复清润之性肺性喜润，或受燥火之气，或久病痰饮而生郁热，邪热熏蒸，耗伤肺藏之气阴，津液日耗，虚火自炎，燔伤肺络可生瘀血，甚者久而母病及子，伤及肾水，而肾又为水之下源，“肾脉上连肺，主纳气”，肺肾两脏彼此关联，金水相生，肺病可及子，肾病亦可祸母。此类病证治当润肺固金，以恢复肺清润之性，肾水不固者兼以培补肾水。代表方为《小儿要证直诀》中的补肺阿胶汤，方中马兜铃清热降火，阿胶补血，阿胶血肉有情之品，大补阴液，液补则津生，津生则肺润，津生则火消。对于肺肾阴亏者，可用同样载于此书的百合固金汤，方中以百合养阴润肺，贝母、麦冬清热润肺，以二地黄滋补肾水以退虚火，元参助地黄生水，药皆以甘寒为主，不会苦之太过，培元清本，复肺清润之性。3.讨论传统的表证往往是指多种外感疾病的初起阶段，例如常见的各种伤风感冒、多种急性发热性传染病的初期等，都属于表证的范畴，临床往往表现出一系列发热恶寒，头身疼痛，咳嗽等一系列肌表不利的表现， 但表证的临床表现及范围其实远不止这些，如邪气随经入腑，侵犯膀胱， 导致小便不利，这亦为太阳经气不利的表证，但其病变范围其实已经不再仅仅停留于表。其表证不仅指包括了外感之狭义表证，亦为包括内生之邪犯表之广义表证，同时表证可能还包括了病变的初期较轻阶段，这两者的共同点是疾病相对而言比较轻微，治疗及预后都比较良好。所以将表证范围扩大有利于我们医生见微知著，防患于未然，这对疾病的控制有者十分重要的意义。4.小结综上所述，清法是中医“八法”之一，源于《内经》，兴于温病学派，而无论是外感还是内伤所致肺系疾病都多见热证，其治当用 “清法”—清热宣肺，清热化痰，润肺固金，同时兼顾健脾杜生痰之源，滋肾使金水相生，从而使气机恢复通畅，使肺藏恢复本身的“清虚之体”和“清润”之性，从而达到治病目的。参考文献：[1] 余小萍、方祝元.中医内科学（第3版）[M]. 上海：上海科学技术出版社.2018.05,38.[2] 胡承军. “八法”在《伤寒杂病论》中的运用研究[D].南京中医药大学,2011.[3] 徐喆. 伤寒温病源流探析[D].南京中医药大学,2011.[4] 段颖,王浩中.论清透养三法在卫气营血辨证中的综合应用[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(11):1514-1515+1523.[5] 王玉生.论“六气都从火化”[J].辽宁中医杂志,1992(11):13-14.[6] 唐自平. 仲景《伤寒论》中清热类药对的研究[D].福建中医药大学,2013.[7] 邓中甲.方剂学[M]. 上海：上海科学技术出版社.2008.06，275.[8]席丽红,姜云平,王坤.枇杷清肺饮加减联合电针火针治疗肺经风热型痤疮42例[J].江西中医药大学学报,2019,31(06):60-62.[9]毛成.养阴清肺汤对老年慢性阻塞性肺气肿患者肺功能的影响[J].光明中医,2019,34(23):3602-3603.[10]朱汉平,刘小虹,王鹏,谢栩硕,潘俊辉.清肺理痰方治疗痰热夹瘀型慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床研究[J].河北中医,2019,41(08):1167-1171.[11]蒋欢欢.清肺化痰汤联合常规疗法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床研究[J].新中医,2019,51(12):55-58.[12]黄莉,尹志勇,杨勤军,纵艳平,郭锦晨.基于《黄帝内经》四时六气理论探讨新安医家程玠论治四时咳嗽特色[J].中华中医药杂志,2019,34(12):5623-5625.[13]李丽芳,娄召君,管敏昌.小儿清肺化痰泡腾片辅治儿童急性支气管炎疗效观察[J].心理月刊,2019,14(22):180.[14]刘洋,于盼,韩金花,孙丰云,郑彩霞.清肺定喘汤联合西药对哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者肺功能、呼出气冷凝液及FeNO的影响[J].上海中医药大学学报,2019,33(06):27-32.[15]王奎,徐曼菲,胡卫红.枇杷清肺饮治疗痤疮的临床效果观察[J].中国医疗美容,2019,9(11):98-101.
论文作者:张籍方
论文发表刊物:《医师在线》2020年1月1期
论文发表时间:2020/4/28
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