岳阳市一人民医院创伤一区 湖南岳阳 414000
【摘 要】目的： 探讨胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损的临床疗效。方法： 总结我科于2013年4月至2015年5月收治的采取胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损病例42例，观察修复后皮瓣存活率、质量及外形效果来评价其临床疗效。术后随访。结果：所有病例均成功随访，随访时间为10月-3年，平均1年9个月。41例胫后动脉穿支皮瓣存活良好，1例术后2h发生动脉危象（皮瓣苍白，充盈不明显），导致1/2皮瓣发生坏死，术后2周植皮予以修复。1 例皮瓣远端切口裂开约2cm，经换药后Ⅱ期愈合，未影响患肢功能。1例皮缘 2cm 坏死，换药后愈合。供区植皮均存活。肢体功能不同程度恢复，皮瓣质地柔软，外形美观。结论： 胫后动脉穿支皮瓣血供丰富，供区相对隐蔽而不容易影响美观，且对下肢功能无明显影响。采用胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损临床效果显著，值得推广。
【关键词】胫后动脉穿支皮瓣；软组织缺损；修复；临床疗效
随着交通日益发达，软组织损伤病例在外科也越来越常见，尤以下肢软组织损伤更甚。随着对解剖学的认识不断深入、显微外科学的蓬勃发展及外科医师的不断实践，临床上皮瓣修复软组织缺损成为主流，笔者总结我科于2013年4月至2015年5月收治的采取胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损病例42例，观察修复后皮瓣存活率、质量及外形效果来评价其临床疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 收集2013年4月至2015年5月收治的采取胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损病例42例，男31例，女11 例，年龄12-68岁，平均37.2岁。受伤原因：交通事故：34例，机器绞伤3例，高坠伤4例，重物砸伤1例。均为小腿软组织缺损，25例合并骨折，8例伴有不同程度后骨外露，4例有跟腱外露。缺损面积： 6.5cm×9.0cm~10cm×16cm。
1.2手术方法 术前均用多普勒仪探测供区胫后动脉穿支血流 并标记[1-4]。以胫骨内后缘为皮瓣纵轴线，胫后动脉穿支一般在内踝上5~10cm 处，有 3~4 支较恒定，据创面软组织缺损大小设计皮瓣大小。术中先切开一侧皮肤，在浅筋膜层小心分离，找出术前定位的穿支血管，确定其进入皮肤。然后切开另一侧皮肤，将皮瓣由远至近紧贴深筋膜层向穿支血管游离，当游离至距离穿支血管1 cm处切开深筋膜，可发现胫后动脉穿支，找到较粗一根作为血管蒂。然后细心地向近端前缘切开，牵开穿出点周围深筋膜，游离出所需长度的穿支血管蒂，将皮瓣游离仅带穿支血管与肢体相连，以该穿支为轴，将皮瓣旋转，覆盖创面，供区植皮打包。固定双小腿。
2.结果
所有病例均成功随访，随访时间为10月-3年，平均1年9个月。41例胫后动脉穿支皮瓣存活良好，1例术后2h发生动脉危象（皮瓣苍白，充盈不明显），导致1/2皮瓣发生坏死，术后2周植皮予以修复。1 例皮瓣远端切口裂开约2cm，经换药后Ⅱ期愈合，未影响患肢功能。1例皮缘 2cm 坏死，换药后愈合。供区植皮均存活。肢体功能不同程度恢复，皮瓣质地柔软，颜色满意，外形美观。
3.讨论
皮肤软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、周围神经血管等组织的病理损害。小的损伤一般可自愈，较大的损伤如大的皮肤破损一般需要植皮修复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
肌皮瓣由于修复面积大，可以充填大的软组织缺损，关闭创面，并且肌肉充足的血运，自上世纪 70 年代末和 80 年代就成为修复大的软组织缺损的主要方法，因此至今仍然广泛应用于临床。随着临床实践的不断深入，临床医师发现过大的肌皮瓣使供区也会有功能和外观损伤，而且可能影响修复部位的功能和美观。如修复同侧小腿中下段组织缺损一般选用小腿腓肠神经皮神经营养血管皮瓣，但缺点也是显而易见的：皮瓣转移后皮瓣臃肿，影响美观，且对下肢功能有一定影响[5]，有时因静脉回流障碍而导致皮瓣存活率低，蒂部宽大，旋转困难，对手术条件及技术操作有较高的要求。基于以上的局限性，小腿腓肠神经皮神经营养血管皮瓣一般不易广泛开展于临床。在肌皮瓣的基础上，Kroll和Ko shima等最早提出穿支皮瓣的概念[6-7]，提出只要保留穿过肌肉的营养血管，皮瓣同样成活，颠覆了过去认为肌肉是肌皮瓣成活必要条件的传统观念。胫后动脉共发出 6～8 支肌间隙穿支，小腿部穿支多呈扇形分布于皮肤及皮下组织，一般均有向上、下且行程较长、口径较粗的升降支相互纵向吻合，组成小腿内侧及后部营养血管链的各穿支既粗大且恒定，是胫后动脉穿支皮瓣的 血供基础。所有胫后动脉内侧皮穿支中，常以位于小腿中、下 1/3 交点处之穿支最粗大约 0.9 mm，整个小腿内侧血管链的上中 2/3 均为真性吻合，因此胫后动脉穿支供血能力强大。采取胫后动脉穿支皮瓣作为下肢软组织破损的优势还有：术中不损伤胫后动脉主干；手术创伤小，相对安全；供区较隐蔽，外观影响小。穿支皮瓣无须切取肌肉组织，减少了供区的损伤。有人提出小腿及足软组织缺损往往伴有骨外露或因下肢行走功能的需要而要求在进行缺损修复时最好采用皮瓣移植 [8]。
本研究表明，胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损42例，其中41例皮瓣存活良好，1例术后2h发生动脉危象（皮瓣苍白，充盈不明显），导致1/2皮瓣发生坏死，术后2周植皮予以修复。1 例皮瓣远端切口裂开约2cm，经换药后Ⅱ期愈合，未影响患肢功能。1例皮缘 2cm 坏死，换药后愈合。提示胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损皮瓣存活良好，肢体功能不同程度恢复，供区植皮均存活，皮瓣质地柔软，颜色满意，外形美观。穿支皮瓣不造成术后的萎缩，符合“相似组织替代 ”原则，修复更加完美，有利于准确精密的修复[9]。采用胫后动脉穿支皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损临床效果显著，值得推广。
参考文献：
[1]Xu Z，Chenglin L，Zhiwen N，et a l.U se of flap based on posterior tibial artery for free transfer[J].J Reconstr M icrosurg，2007，23（7）： 362 ～ 365.
[2]Prantl L，Pfister K，Kubale R，et a l，Value of high resolution ultrasound and contrast enhanced US pulse inversion imaging for the evaluation of the vascular integrity of free2flap grafts[J].Clin HemorheolM icrocirc，2007，36（3）： 203 ～216.
[3]Haerle M，Hafner HM，D ietz K，et al.Vascular dom inance in the fore2 arm [J].Plast Reconstr Surg，2003，111（6）： 1891 ～1898.
[4]Queral LA，Lucas PR，Badder EM，et al.Lower extrem ity revascular2 ization based on intraoperative arteriography[J].Ann Vasc Surg，2007，21（3）： 284 ～288.
[5]金德富，申远山，雷伟.应用胫后动脉穿支皮瓣修复胫骨外露32 例[J].郧阳医学院学报，2010，29（5）：464-465.
[6]Koshima I，Soeda S.Inferior ep igastric artery skin flap w ithout rectus abdom inis muscle[J].B r J Plast Surg，1989，42（5）： 645 ～648.
[7]Kroll SS，Rosenfield L.Perforator based flap s for low posterior m idline defects[J].Plast Reconstr Surg，1988，81（4）： 561 ～566.
[8]李成军.三种方法治疗小腿足踝部皮肤软组织缺损的临床应 用分析[J].中国全科医学，2011，14（26）：3054-3055.
[9]苏薇洁.肌皮穿支皮瓣基础和临床应用进展 [ J ].上海交通大学学 报（医学版），2008，28（7）： 905 ～907.
论文作者:汤银魁,张盈,甘萌
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/22
标签：软组织论文; 动脉论文; 小腿论文; 皮肤论文; 血管论文; 术后论文; 功能论文; 《航空军医》2016年第19期论文;