南昌大学第二附属医院心脏介入室 江西省南昌市 30006
摘要：目的 分析比伐芦定在急性心肌梗死冠脉介入治疗中的疗效观察。方法 选取急性心肌梗死患者212例，分为观察组、对照组，对照组110例，观察组102例，对照组术中给予肝素，观察组术中给予比伐芦定。比较全血凝固时间（ACT）、出血不良反应发生率。结果 术毕即刻、术后72h，观察组全血凝固时间（ACT）高于对照组。观察组与对照组出血不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 急性心肌梗死急诊介入手术治疗应用比伐芦定，能够延迟ACT时间，抗凝效果较肝素更好，使用比伐芦定不会增加出血风险。
关键词：急性心肌梗死；急诊介入治疗；比伐芦定
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增加及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，若救治不及时，死亡率极高，死亡率约为10%至13%[1]急诊冠脉介入手术（PCI）可在短时间开通罪犯血管，恢复心肌灌流，是挽救濒死心肌的主要方法。比伐芦定是一种新型的半人工合成的小分子量（20个肽）抗凝药物，水蛭素衍生物片段是其有效的抗凝成分，能够特异性抑制Ⅱa因子的活性。[2]作为直接凝血酶抑制药，具有特异性结合，可逆性结合和抗凝作用持续时间短，剂量和浓度依赖方式延长凝血酶原时间等特点。本次研究采用对比研究，观察比伐芦定在急性心肌梗死冠脉介入治疗中对全血凝固时间（ACT）及出血情况的影响，取得良好的疗效，报告如下：
1资料及方法
1.1 一般资料
2016年9月至2017年3月选取我院心内科急性心肌梗死介入手术患者212例。纳入标准：①无药物禁忌症；②“冠脉介入治疗术”包括：PTCA、STENT、冠脉旋磨术等。③患者及其家属同意；④年龄18～75岁；⑤经心电图、实验室检查确诊为急性心肌梗死；⑥症状发作12h内，符合PCI治疗适应症。排除标准：①PCI术前48h内进行过抗凝治疗；②存在药物禁忌症，如活动性出血，1个月有眼底出血病史，3个月消化道出血病史，6个月内囊脑出血病史，或近1个月有大手术病史，怀疑有继发性出血因素；③未获得控制的高血压；④生化检查显示，肝肾功能严重异常；⑤肝素类药物过敏。采用黑箱摸球法分组，摸到白球入选对照组，摸到黑球入选观察组，对照组110例，观察组102例。两组对象年龄、性别、首发症状表现、合并症、心肌梗死部位、罪犯血管是否为单支病变、危险因素等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
1.2 方法
所有患者都按照常规的急诊胸痛流程处理，开展心电图、实验室检查，吸氧，给予血管活性药物、酌情给予止痛药物、速尿等药物，发生心律失常抗心律失常处理。冠脉造影前均给与硫酸氯吡格雷片600mg＋阿司匹林肠溶缓释片300mg口服。对照组PCI术前，静脉注射100IU/kg肝素，1h未完成手术，监测ACT，根据所测值追加肝素，观察组PCI术前给予比伐芦定0.75mg/kg静脉注射，缓慢推注3—5分钟，手术开始后给予1.75mg/（kg.h）持续静脉泵入至手术完毕（不超过4h），术后低剂量给药稀释为0.175mg/（kg.h）持续泵入比伐芦定不超过20h，所有患者术后均口服阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d。
1.3 观察指标
术前、术毕即刻、术后72h，采集两组患者静脉血5ml，枸橼酸钠抗凝，3000r/分钟，离心分钟，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者活化的全血凝固时间（ACT）水平，两组患者出血相关不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学计算，ACT采用（Mena±SD）符号（±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布组间比较采用t检验，出血不良反应发生情况采用例或率符号n、%表示，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 血清指标对比
术毕、术后72h，组间对比观察组ACT高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
3.1比伐芦定能够延迟ACT时间
比伐芦定是一种常用于冠脉介入诊疗抗凝药，其作用机制是通过抑制凝血酶的功能而发挥抗凝作用，作用特点是起效迅速，与凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂而发挥作用，同事可与凝血酶脱离很快失效，所以与肝素抗凝作用相比其导致的大出血风险相对较小，尤其是内脏、颅脑及大动脉出血风险小。比伐芦定在发达的国家的应用早已习以为常，尤其是用于急性 ST 段抬高心肌梗死、非ST 段抬高心肌梗死以及不稳定性心绞痛的治疗，先后完成了多项临床试验（如HORIZONS、ACUITY 等）均证明了比伐芦定抗凝作用确切，出血的风险较普通肝素小。本研究为了对照比伐卢定与普通肝素在急诊 PCI 中的有效性、安全性，设计完成了本项临床观察。在急性心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗中，ACT反映了抗凝治疗的质量，其指标的高低与血栓形成风险直接相关。由于比伐芦定是抗凝酶原直接抑制剂，具有与凝血酶直接、特异、可逆结合以及比伐芦定不激活血小板的优点，还能抑制凝血酶对血小板的激活。
3.2比伐芦定抗凝效果较肝素更好，出血风险减少
本研究参照 HORIZONS-AMI 试验方案以 0. 75 mg/kg予静脉注射比伐芦定，继以1. 75 mg-1kg-1h静脉泵入维持4小时，ACT增高提示出现血栓风险降低。比伐芦定通过拮抗凝血酶原活性能有效的抑制血管内血栓形成，抑制医源性操作血管损伤引起的凝血，抑制局部微循环障碍，在达到同等的抗凝、抗栓效果下，能显著减低出血事件和复合临床事件。与普通肝素相比，不受血小板释放的代谢产物影响，效果确切，抗凝作用可逆而短暂；同时比伐芦定既能灭活已结合纤维蛋白的凝血酶，又能灭活循环中游离的凝血酶，不减少血小板，所以说比伐卢定比肝素更安全，不仅有好的抗凝效果，还能减少肝素带来的出血风险。由于减少出血，整体提高手术成功率，使患者从多方面获益。与常规使用肝素相比，使用比伐卢定能快速并明显延长全血凝固时间（ACT），具有更好地抗凝效果，且出血风险减少。本研究表明在急诊 PCI 中应用比伐芦定较普通肝素相比心血管事件发生率和不良反应发生率均较低，且不增加出血事件。分析比伐芦定减少出血事件的可能机制为：（1）比伐芦定与普通肝素相比，其能直接抑制凝血酶原的活性，同时不受血小板释放的代谢产物影响；（2）比伐芦定具有抗凝作用可逆而短暂的优点，既能灭活已结合纤维蛋白的凝血酶，又能灭活循环中游离的凝血酶，作用可逆，半衰期短，一旦出现颅内或者内脏出血的情况预后较普通肝素好（3）在保证抗凝强度的同时不减少血小板数量及不降低血小板功能，与普通肝素相比发生抗凝介导的血小板减少综合症显著偏低。综上所述在急性冠脉综合征等缺血事件风险大致相当的情况下，减少出血事件的可能意味着改善患者远期预后及降低缺血相关的致残、致死发生率，国外有研究显示在术后 1 年或 3年随访时发现比伐芦定能减少出血、全因死亡及心血管事件发生率。但是因本研究病例数相对偏少、观察时间短并未发现两者在远期预后的差异，有待加强今后随诊跟踪进一步研究。
参考文献：
[1]娄明晓.胺碘酮与利多卡因治疗心肌梗死并发室性心律失常的疗效及安全性评估[J].中国医学工程，2014，22（9）：154-155，160.
[2]Heusch G，Kleinbongard P，Bose D，et al.Coronary micro em-bolization：from bedside to bench and back to bedside[J].Cir_culation，2009，120（18）：1822-1836
论文作者:王任红,李,颐通讯作者,钟雯,祝玲娟,谭辜钰,周
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/23
标签：肝素论文; 心肌梗死论文; 凝血酶论文; 患者论文; 血小板论文; 急诊论文; 发生率论文; 《中国误诊学杂志》2017年第10期论文;