如则古丽?克热木 罕柯孜?图尔荪尼亚孜
新疆和田洛浦县人民医院 新疆 848200
有机磷农药中毒（AOPP）是一种发展急骤、病情危重、病死率高的疾病 中毒之初经过积极抢救治疗后病情恶化较为突然，重新出现有机磷农药中毒症状且加重，临床上称之为反跳。在进行有机磷农药中毒的治疗过程中，需要对患者进行认真的观察，是抢救中较为关键的因素。
1临床资料
1.1一般资料 自2012年1月～2016年1月本院收治了26例反跳患者，均系急性口服有机磷农药中毒，男13例在入院3d～5d左右出现反跳现象，其中男12例，女14例，平均年龄14～68岁。DDV中毒9例，乐果中毒6例，氧化乐果中毒4例，1605中毒1例，其他有机磷中毒6例。轻度中毒3例，中度中毒14例，重度中毒8例。中毒至就诊时间30min～8h，针对反跳的原因及时采取相应的抢救吉护理措施，26例痊愈。
1.2临床表现
26例反跳患者中，瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心伴有肌颤者20例；胸闷，心悸、听诊有肺部有啰音者19例；意识不清、呼吸衰竭者2例。
1.3 引起反跳的原因
1.3.1消除毒物不彻底 ①洗胃不彻底 胃肠内残留毒物再吸收，其发生机制主要是由于胃粘膜解剖结构影响一次性洗胃的彻底性，易造成毒物重吸收所致[1],，因此，口服中毒的患者，无论时间长短，病情轻重，都应及时、彻底、反复、高质量的洗胃，防止再次吸收中毒引起反跳[1]；②呕吐物污染衣服、被褥、皮肤、呼吸道是毒物继续吸收所致。
1.3.2与解毒药物使用不当有关 解毒药物过早过快停药极易发生反跳，毒物在胃肠道继续吸收或体内尚有蓄积，且解毒剂不断在体内代谢，被排出体外，需维持用药。
2.3与输液不当有关 当短时间内输入大量葡萄糖后，血中有活性的胆碱酯酶暂时稀释，引起反跳。
1.3.4与有机磷农药本身毒性有关 乐果、氧化乐果的反跳率较高，可能与一部分乐果吸收后肝内被氧化成为抑制胆碱酯酶（ChE）活性能力更强的氧化乐果，岁胆汁排入小肠而导致再中毒。
1.3.5与中毒后就诊时间及中毒严重程度有关 就诊时间过迟且中毒严重者极易发生反跳，主要是因为此时磷酰化酶已老化，可使乙酰胆碱积聚大量堆积而发生反跳，本组病例中有1例就诊时间在中毒后8h出现反跳现象。
1.3.6与中毒后进食时间早晚有关 不恰当进食也是急性有机磷农药中毒患者病情反跳的重要愿意之一，主要是因为大部分有机磷经肝脏氧化代谢后毒性反而更强，如果进食过早，体内毒物及其肝脏氧化代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后随胆汁一起进入肠道，被再次吸收而引起反跳。
2护理措施
2.1彻底清除毒物 彻底清除毒物是抢救急性有机磷农药中毒的关键。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对口服中毒者, 无论时间长短及服用量多少, 都应该进行充分洗胃,洗胃液温度为25 ～ 38 ℃, 过高可使胃黏膜充血, 增强对毒物的吸收;过低使胃黏膜皱壁收缩影响冲洗效果, 造成毒物残留过多。服毒时间长的患者, 应清洁灌肠或洗胃后灌入导泻剂。
2.2 早期、足量用药 早期、足量、准确的应用拮抗剂及复能剂, 阿托品化越早越好。阿托品化后维持用药不得少于72 h, 一般5 ～ 7 d, 乐果不少于7 d。复能剂需及早使用, 一般连用2 ～ 3 d, 过晚则失去应用价值。
2.3 一般护理 及时彻底洗胃以减少毒物的吸收,加强呼吸道管理.急性有机磷农药中毒楞引起气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，重者可导致肺水肿、呼吸抑制而引发呼吸衰竭。因此，保持呼吸道通畅、维持呼吸功能极为重要。正确输液，避免使用高糖液，复能剂要早期应用,最迟不应超过3d,避免使用高糖液，慎用胃复安、镇静剂、脑细胞营养剂。在输液过程中,做好液体出入量的记录,避免输液过多、过快, 防止急性肺水肿的发生。
2.4 中毒反跳的护理 针对急性有机磷农药中毒反跳的监测，临床护理中应注意观察以下几点：①意识：中毒患者的思维意识等清醒后持续时间短暂，随即又转入意识昏糊或嗜睡状态，多为中毒后反跳的先兆。②瞳孔：中毒患者的瞳孔经抢救治疗后散大好转，突然又无征兆地缩小，此时护理人员要高度重视并密切观察。③体温：中毒患者的体温经用阿托口治疗后突然降低，甚至骤降到36℃以下且不回升者，应考虑中毒反跳的可能。④中毒患者持续出现恶心呕吐心慌烦躁出汗流涎等。
2.5 加强恢复期的护理，防止反跳后猝死。有机磷农药中毒反跳后的猝死多突然发生在患者活动、进食或心情紧张激动等情绪变化之时，且多出现在中毒后的3d～15d内。因此，这段时期要做好患者心理护理，使其保持心态平和，情绪稳定，饮食不宜过饱，且以进食流质饮食为宜。同时加强心率、脉搏和心电监测，发现问题及时报告医生，从而防止猝死的发生。
2.6口腔护理 由于大量使用阿托品，可治口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，对口腔细菌的杀菌能力下降，易引起口腔感染，应每日口腔护理3～4次，
2.7饮食护理 正确把握进食时机,中毒24 h内应绝对禁食, 48 h以后进食比较合理。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间, 最好在中毒72 h以后进食。护士应向患者及其家属解释禁食的重要性,让患者重视禁食。
2.8心理护理 由于口服有机磷农药的患者大多出于自杀动机，护理人员在喊着清醒后立即以乐观和蔼的态度主动与观者进行沟通和交流，对患者多加关心，做好个体化心理护理，帮助患者消除消极情绪以及心理障碍，并用正确的人生观和价值观面感染患者，帮助患者有效的建立生活的信心和克服困难的勇气。
2.9健康指导
加强患者的卫生宣教, 向患者及家属解释病情的变化规
律, 让患者积极主动配合治疗, 不要因暂时的病情好转而中断治疗。
3．结果 经过迅速高效的抢救治疗和精心细致的护理，26例反跳患者均抢救成功，无死亡，医患均感满意。
参考文献
1吴芳.急性有机磷农药中毒患者的急救及护理[J].中华实用护理杂志.2011.27（27）：10～11.
论文作者:如则古丽?克热木, 罕柯孜?图尔荪尼亚孜
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/7
标签：患者论文; 毒物论文; 乐果论文; 农药论文; 有机磷论文; 病情论文; 时间论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;