【摘要】成人腹外疝是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。是外科常见病，农村地区多发，最多见的是腹股沟疝，具有确切效果的是手术治疗。手术治疗历经传统的有张力修补方法，至90年代末兴起的无张力修补方法，大家一致公认后者优于前者。现又发展出开放式与腹腔镜下多种无张力修补方法，本文回顾复习了本院从2010至2016年期间完成的119例成人开放式疝环充填式无张力修补术，试图进一步寻找和优化手术路径。
【关键词】成人腹外疝；疝环充填式；无张力修补术；疗效观察
1资料与方法
1.1一般资料
疝环充填式无张力修补术，共119例，年龄32—90岁，其中男性114例，女性5例，右侧73例，左侧38例，双侧8例。斜疝105例，直疝12例，股疝2例，伴嵌顿2例。
1.2方法
1.2.1手术方法
采用美国柯惠医疗生产的疝环充填式修补塞和修补片。该材料系单丝聚丙烯编织网状结构产品。平片全长9厘米，最宽4厘米，预留内环孔径1.2厘米，网塞为锥型花瓣状，长3.2厘米。进手术室后，术区备皮，刮毛后再用0.3~0.5%碘伏先刷一遍，药液保持三分钟以上。然后术者再洗手后消毒，以碘伏纱布擦拭两遍，常规铺巾，贴无菌薄膜。选取腹股沟韧带中点上方2厘米，与同侧耻骨结节连线作写切口，约4~6厘米，依次切开严格止血。显露耻骨结节、腹股沟韧带、内环、联合腱，游离精索。期间注意分别髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经走向，注意保护，尽量不做游离。查探疝囊，原则上打开后高位结扎。斜疝疝囊较小时，仅作游离回纳。较大疝囊则横断后远端旷置或切除，近端结扎，并与网塞顶部缝合固定后回纳腹腔。网塞充填内环，与内环周围，腹横筋膜、腹内斜肌，用四号线可靠固定3-4针。于精索后置网状平片，加强腹股沟管后壁，达内环上方2厘米、耻骨结节下方2厘米，用四号线固定于耻骨结节处筋膜、腹股沟韧带、腹内斜肌、联合腱，内环处缝合留约示指尖大小。再用四号线缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口约示指尖大小，再用一号线逐层缝合皮下组织及皮肤。酒精纱布、无菌敷料包盖。回室途中注意切口保护，回室后切口常规沙袋压迫24小时。
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1.2.2麻醉方法
对怕痛，无心脑血管基础病者或有要求者，选择椎管内麻醉，对高龄体弱或有基础性疾病者多采用局部麻醉。
1.3原则上选用临床路径，尤其是单病种者，完成路径者48例，入院第一天完成病史采集及常规检查，制定治疗方案。第二天完成术前准备，预防性静脉应用抗生素一次。第三天完成手术，当日术前半小时静脉再用抗生素一次，术后支持对症治疗。第四天术后切口换药。第5~7天视恢复情况择日出院，门诊拆线，三月内避免负重。
2结果
所有手术患者随访半年以上，至今最长者已有7年，未有复发者。
2.1采用局部麻醉，观察术中疼痛：无或不明显；术中肌张力：不明显或不影响手术操作；术中出血量：10ml左右；手术时间（包含麻醉）40-90分钟；回室后六小时疼痛：轻或予消炎痛肛栓可缓解；六小时后饮食：多可进半流质；尿潴留：2例（发生于伴前列腺增生的老年男性）；阴囊血肿：0；六小时后运动：多可床上翻身或下床排尿，2天后均能下床活动；切口感染为0；肺部感染为0；平均住院床日为7天；平均住院总费用小于4000元。
2.2采用椎管内麻醉者，观察术中疼痛：无；术中肌张力：松弛。术中出血量：10ml左右。手术时间（包含麻醉）：70-150分钟。回室后六小时疼痛：较明显，严重时需曲马多针肌注镇痛；六小时后饮食：大多尚无食欲；尿潴留16例，（多发生于伴前列腺增生的老年男性）；阴囊血肿：1例。六小时后运动：床上翻身多有困难，2天后均能下床活动；切口感染为0；肺部感染为2例，伴有肺不张；平均住院床日为8天；平均住院总费用小于4500元。
3讨论
可以看出所有患者，术后恢复良好，均无复发。而采用局麻，完成临床路径者，效果最好，且费用低廉。
3.1手术成功与效果的相关因素：手术要点：1手术操作规范，暴露层次清楚，防止或减少不必要的损伤。2缝合前彻底止血。3网塞及平片放置到位，固定确切。
3.2术后并发症的预防措施
（1）切口感染：手术全程严格无菌操作，消毒前备皮后先用0.3%碘伏刷洗一遍，保持药液接触3分钟以上，再常规消毒铺巾。缝合前可予生理盐水冲洗切口。
（2）脂肪液化，术中冷刀切开，电凝止血，避免全程电刀切割皮下组织。
（3）切口出血及阴囊血肿：术中严格止血，术后常规切口沙袋压迫24小时。服用阿司匹林者，一般须停药一周后再行手术。服用华法令者，需监测凝血时间，术前5天停药，并予肝素桥接抗凝。
（4）切口疼痛：术中剥离，避免不必要的损伤，避免大块结扎，防止扎到神经组织。补片缝合张力适度。
（5）肺部感染：术前仔细询问病史，排除呼吸道感染可能，常规行胸片、甚至胸部CT检查，术前常规预防性应用抗菌素，术后加强管理，指导患者早期活动、咳痰，禁止室内抽烟，防止受凉。
（6）尿潴留：老年男性患者，麻醉首选局麻。对严重前列腺增生症患者，建议先行处理前列腺，再择期手术。
（7）睾丸坏死萎缩，术中处理精索、分离疝囊时避免损伤精索血管，不过多切断提睾肌。内环口、外环口保持在一示指尖大小，避免过小。缝合前注意睾丸复位，避免扭转或停留在腹股沟管内。
（8）复发：术中手术操作规范，仔细探查疝囊，排除复合疝可能，疝囊原则上打开后行高位结扎，补片固定放置到位，固定可靠，张力适度。术后注意切口保护，不过早下床，一般在术后2天较好，术后三月内避免负重。对有糖尿病、慢性咳嗽等基础疾病者，需适当干预控制后方能手术。
综上所述，开放式疝环充填式无张力修补术，手术方式简单，易掌握，效果良好。设备要求低，适宜在基层医院开展。
参考文献:
[1]林伟强,等.疝环充填式无张力疝修补术58例临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2017(4).
[2]朱卫华,等.疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝256例[J].中华疝和腹壁外科杂志,2011(5).
论文作者:俞新华
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/15
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