甘肃省中医院白银分院
摘要：目的：探讨腰椎间盘突出症患者在椎间孔镜下椎间盘髓核切除术与传统开放手术后两种手术方式对患者组织炎性细胞因子的改变及术后的临床疗效，从而证实两种手术对患者的影响及其临床价值。方法：选择2014年01月到2017年2月于我院接受手术的腰椎间盘突出症患者，根据病情及自身选择等因素分为椎间孔镜组和开窗组，前者采取经皮椎间孔镜下椎间孔入路腰椎间盘切除术，共23例；后者采取传统后路开放手术，共25例。对两种术式系列指标包括术中出血量、手术持续时间、切口长度、术后下床时间、术后住院天数、并发症，及视觉模拟评分、Macnab评分以及白细胞数、中性粒细胞数、血红细胞沉降率、血浆C反应蛋白进行测量比较分析，并进行统计学处理。结果：①椎间孔镜组较开窗组切口小，术中出血量少，住院天数少，手术时间短，术后下床时间早，两组结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。②两组术后1月、末次随访VAS评分和术前相比明显下降，两组术后1月、3月和末次随访VAS评分较术前相比明显升高；两组术前、术后1月、3月和末次随访VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。③椎间孔镜组Macnab评分，术后1月优良率86.95%；开窗组，术后1月优良率76%。④术后1d、术后5d对照组较试验组白细胞数、中性粒细胞数、血液沉降率、C反应蛋白较对照组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症与传统后路开放手术相比切口小，术中出血量少，住院天数少，手术时间短，术后下床时间早、对机体的干扰相对小，应激反应更小，疗效相当。
关键词：腰椎间盘突出症；椎间孔镜；传统腰椎手术；微创；应激指标
Comparison of Lumbar Transforaminal Endoscopic Discectomy and Traditional Lumbar Intervertebral Disc Resection on the effect and Clinical Value of Patients
Li Minghan2，Wang Ruijie2，Wen Jiantao1，Fang Penfei2
（1 Gansu traditional Chinese medicine hospital，2 Baiyin branch of Gansu traditional Chinese medicine hospital）
[Abstract] Objective：Study of patients with lumbar disc herniation in transforaminal endoscopic surgery on clinical curative effect of intervertebral changes of inflammatory cytokines in patients with tissue and postoperative nucleus pulposus resection and traditional open surgery in two，and that of two kinds of surgical effects on patients and its clinical value. Method：In January 2014 to February 2017 in our hospital underwent surgery for disc herniation patients，according to the condition and its selection factors are divided into foraminal mirror group and the experiment group，the former take percutaneous transforaminal endoscopic transforaminal lumbar disc resection，23 cases；the latter take conventional posterior open surgery，a total of 25 cases. The two series of index operation include the amount of bleeding，operation time，incision length，postoperative bed time，postoperative complications，hospitalization days，and the visual analogue scale，Macnab score and white blood cell count，neutrophil count，erythrocyte sedimentation rate，plasma C - reaction protein were measured and compared analysis，and the data were analyzed statistically.Result：①Compared with the fenestration group，there were less incision，less bleeding，fewer days of hospitalization，shorter operation time and early ambulation time. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. ②The two groups after January，the last follow-up compared with the preoperative VAS score decreased significantly，the two groups after the January，March and last follow-up VAS were significantly higher than before；two groups before surgery，after surgery in January，was not statistically significant in March and last follow-up VAS score difference（P>0.05）. ③The Macnab score of the intervertebral foramen scan group was 86.95% in January，and the excellent rate was 76%. in the fenestration group and after the operation in January. ④Compared with the control group，the number of WBC，neutrophil count，blood sedimentation rate and C reactive protein in the 5d group and the control group after 1d were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion：The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation and conventional posterior open surgery with small incision，less bleeding，less hospitalization days，shorter operative time，postoperative bed time，interference on the body is relatively small，the effect of stress reaction is smaller.
[Key Word] Protrusion of Lumbar Intervertebral Disc；Intervertebral Foramen Endoscope；Traditional Lumbar Surgery；Minimally Invasive；Stress Index
腰椎间盘突出症是严重影响人们健康的一种常见病、多发病。一直以来主要的治疗方式是开放性手术及综合保守治疗，各有利弊，但开放性手术创伤大、风险高；综合保守治疗安全有效，但疗效难以持久，易复发。随着内窥镜技术的不断发展，经皮椎间孔镜技术（PLED）作为脊柱外科的一种新的微创技术，目前广泛应用于临床。椎间孔镜技术疗效确切，创伤小、风险小、不易复发，已成为目前流行的治疗腰椎间盘突出症的方法被广大医生及患者所接受。椎间孔镜技术作为一种新的、时下流行的技术，其“微创性”主要表现目前无明确的量化指标，无法确切表明其微创性。故笔者从切口大小、手术时间、手术出血量、下床时间、住院天数、白细胞数、中性粒细胞数、血液沉降率、C反应蛋白等方面对经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症及传统开放手术进行了对比研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2014年1月到2017年2月拟行手术的腰椎间盘突出症的患者共48例，根据患者的病情、自身的选择等综合因素分为试验组和对照组，试验组采用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症。其中对照组采用常规开放性手术治疗腰椎间盘突出症，试验组为23例，对照组25例。截至最新随访时，各种原因导致最后失访共3例，随访率93.8%。共14例患者平均随访时间为14月（12月-18月）。
1.2 仪器与试剂
join Max 椎间孔镜手术系统（德国 MEDI-TECH 公司）、ATI 放射免疫分析药盒（北京原子高科有限公司）、ATII 放射免疫分析药盒（北京原子高科有限公司）、醛固酮放射免疫分析药盒（天津九鼎医学生物工程有限公司）。
1.3 方法
1. 3. 1 手术方法：（1）经皮椎间孔镜（PLED）：患者取俯卧位或侧卧位，于C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与正位透视经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。对L5/S1椎间盘在正位透视下标定髂嵴最高点连线和经L5/S1椎间盘上缘的水平线，侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘，通常L4/5的外展穿刺角为30°-40°，L5/S1为40°-50°。用0.5%盐酸利多卡因注射液5ml穿刺点局部浸润麻醉。在镇、侧位X线机透视下，用18G穿刺针透视下沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，并在关节突周围注射0.5%盐酸利多卡因注射液5ml进行局部麻醉。穿刺针的正确位置是：正位针尖在椎弓根中心连线，侧位在椎间隙后方但不进入椎间盘。将22G穿刺针通过18G穿刺针内腔插入椎间盘内，应用欧乃派克9mL+亚甲蓝1mL混合液进行椎间盘造影、染色。
安放逐级扩张工作套管：取出22G穿刺针，经18G穿刺针插入导丝至椎间盘中央，拔出18G穿刺针，以导丝为中心切开皮肤长约8cm，沿导丝插入直径2.5mm的导杆，沿导管依次逐级扩张插入直径3.0-7.5mm套管至椎间孔水平，以扩大软组织通道。取出扩张套管，保留导丝，沿导丝分三级逐级扩张插入、更换配套的直径为3-5mm导杆，4-6mm套管，5.5-7.5mm环锯，切割关节突，扩大椎间孔。控制环锯进入椎间孔的深度为：正位透视其前端位于椎弓根中心连线，侧位透视其前端在椎间隙后缘3mm处，不进入椎间盘，环锯前端在此正确位置可以预防损伤硬脊膜和神经根。取出环锯后插入直径7.5mm工作套管，其插入深度正位透视其前端位于椎弓根中心连线与棘突中心之间，侧位透视工作套管斜面的前端抵达椎间隙后缘，但不进入椎间盘内。椎间盘减压：经工作套管置入椎间孔镜，在椎间孔镜直视下使用各种型号和角度的髓核钳与持物钳，取出已被亚甲蓝染为蓝色的病变椎间盘组织，探查和松解神经根，用高能低温双极射频进行止血，射频电极前端能手控行120度弯曲、360度旋转，对破碎的椎间盘进行消融，并深入椎间隙内对残余髓核进行消融，最后对纤维环裂口进行修补成形术。
术后处理：拔出工作套管，切口皮肤缝合一针，询问患者下肢放射性疼痛缓解程度，检查患者直腿抬高试验改善程度及肌力、皮肤感觉情况。患者卧床24小时后可戴腰围下床活动，术中预防性应用注射用五水头孢唑林钠2.0g静脉滴注，术后3个月内避免腰部剧烈活动和体育锻炼，并对病人进行腰背肌功能锻炼，加强腰椎稳定程度。
（2）开创腰椎间盘切除术方法：患者静脉复合麻醉，患者取俯卧位，C形臂X线机透视下确诊手术椎间盘并做标记。常规消毒铺巾，以病变间隙棘突为中点作腰背正中切口长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，骨膜下剥离患侧椎旁肌至小关节外侧。透视定位无误后，椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘部分至黄韧带起点及下位椎板上缘部分至黄韧带至点。明确无粘连后切除黄韧带，保护好神经根及硬膜囊，用尖刀切开纤维环，髓核钳摘除突出的髓核，再次探查硬膜囊及神经根无受压。用大量生理盐水冲洗，清点器械、纱布无误，放置引流管后逐层关闭。
术后处理：开窗腰椎间盘切除术常规使用抗生素3-5天，术后24-48h负压引流球引流量少于30mL后拔出引流，术后在床上行下肢功能锻炼，术后2周可佩戴腰围下地，术后1个月开始进行腰背肌功能训练。术后4周、6个月进行复查。
1.3.2 统计学方法：采用IBM SPSS 22.0软件包进行数据处理与分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用百分比，组间差异比较采用t检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
1.4 疗效评价
1.4.1 临床指标：记录术中出血量、手术持续时间、切口长度、术后下床时间、术后住院天数；记录任何与手术相关的并发症。
2 结果
2.1临床指标：两组在手术时间、术中出血量、切口长度、住院天数、术后下床时间差异有统计学意义（P＜0. 05），椎间孔镜组患者切口小，术中出血量少，住院天数少，手术时间短，术后下床时间早，结果见表1。两组均无神经根损伤、椎间隙感染等并发症，椎间孔镜组并发脑脊液漏1例，予以补液后好转。
2.2视觉模拟评分法（VAS）：两组术后1月、3月、末次随访和术前相比，VAS 评分有显著性降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组相比，术前、术后1月、3月、末次随访VAS评分之间差异无统计学意义（P＞0. 05）。
2.3临床疗效：椎间孔镜组术后1月优18例（78. 3%），良2例（8.7%），可3例（13%），差0例（0%），优良率（86.95%）；截止末次随访，优20例（86.9%），良3例（13%），可0例（0%），差0例（0%），优良率（100. 0%）。开窗组术后1月优17例（68%），良2例（8%），可6例（24%），差0例（0%），优良率（76%）；截止末次随访，优20例（80%），良3例（12%），可2例（8%），差0例（0%），优良率（92%）。
2.4应激指标：白细胞数目、中性粒细胞数目，两组相比，术前结果差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1、5d均升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），椎间孔镜组升高较开窗组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。红细胞沉降率术后有所升高，与术前比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第1、5d椎间孔镜组升高较开窗组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。C反应蛋白两组血清C反应蛋白浓度在术前无显著性差异（P＞0.05）。术后1d两组病例血清C反应蛋白浓度均较术前明显升高（P＜0.05），开窗组升高较椎间孔镜组更为明显有明显显著性差异（P＜0.05）。术后椎间孔镜组血清C反应蛋白浓度继续升高，与术前相比有明显显著性差异（P<0.05），开窗组下降但仍高于术前水平具有明显显著性差异（P<0.05），两组相比开窗组高于椎间孔镜组具有显著性差异。至术后5d血清C反应蛋白浓度明显下降，但两组均高于术前水平有显著性差异（P＜0.05），开窗组仍明显高于椎间孔镜组有显著性差异（P＜0.05）。在整个观测期内 椎间孔镜组血清C反应蛋白浓度均值始终在正常值（0.0～6mg/L）范围内；而开窗组术前在正常范围内，术后都明显高于正常值，至术后5天降至正常范围内，见表4。
3 讨论
外科手术是对机体的一种特殊形式的创伤，在引起局部组织损伤的同时也引发全身炎症反应。术后炎症反应的程度与手术对机体的损伤程度相关。经皮显微内窥镜下椎间盘髓核摘除术，是目前治疗腰椎间盘突出症的微创手术之一，与传统开放椎间盘髓核摘除术，相比术后疼痛轻，切口小，出血少，术后住院时间短等优势，疗效与幵放手术相近。开放性脊柱手术必须破坏脊柱部份肌肉骨骼系统，手术较易产生神经粘连及脊柱结构破坏，术后出现不稳定的并发症，由手术引起的组织创伤会引起身体内一系列的反应如：压力荷尔蒙上升、组织炎症因子的产生，异常的代谢现象如：脂肪分解或者高血糖，并且组织破坏后产生的组织炎症因子对人体重要器官免疫系统更会产生一连串不良的反应。微创手术的目的是希望由特殊仪器如内视镜、雷射钬激光等的改变及手术技术的进步，达到对人体组织结构最少的损伤，从而减少因手术造成的组织伤害所引起组织炎症因子对人体器官及免疫系统的伤害。
本临床研究表明椎间孔镜手术与开放手术相比，可减少了手术局部组织损伤，伤口疼痛轻、平均住院时间、恢复正常行动时间以及手术中出血椎间孔镜手术都明显小于传统手术，围手术期效果明显优于开放手术，近期可达到和开放手术一样良好的临床效果，和国内外学者经过大宗病例长期随访的病例照研究和前瞻性的随机对照研究的结果一致。椎间孔镜也有一些不足之处，本研究椎间孔镜平均手术时间长于开放手术，虽没有统计学意义，但是可认为椎间孔镜并未减少手术时间；可能的原因工作有因通道狭小、器械碰撞而操作困难、单人操作有关，还有脊柱外科医生对传统手术已经相当娴熟，而椎间孔镜技术接触时间相对较短。和传统手术相比微创手术学习时间延长这是微创手术的缺点，椎间孔镜技术是一个比较新的技术，熟练掌握了开放手术技术的资深外科医师学习这种电视内窥镜技术也需要一定的过程；这种非直视操作是复杂的眼和手的协调配合过程，它是平面图象而非立体图象，需要长时间的镜感适应。椎间孔镜技术手因为镜下的解剖标志有别与传统手术的视野，术中发生并发症时处理难度要大于传统手术，比如硬膜撕裂难以修复等，本研究椎间孔镜组并发脑脊液漏1例。
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论文作者:李明汗,王瑞杰,温剑涛,方鹏飞
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/18
标签：术后论文; 手术论文; 椎间盘论文; 统计学论文; 差异论文; 两组论文; 患者论文; 《健康世界》2017年16期论文;