山东省平度市人民医院 266700
1、临床特点
影像学检查亦必不可少。标准的影像学检查包括人工关节的正侧位 X 线，同时还需要包含股骨干全长的正侧位 X 线。医生不仅需要关注骨折本身，还需要评估髋关节假体与骨折的关系，髋关节假体的稳定性，髋关节假体周围的骨质、骨缺损（包括皮质骨厚度和有无假体穿出等）和骨溶解情况以及髋关节假体和肢体的力线。判断髋关节假体是否松动对于骨科医生是很大的挑战，切记在做出判断之前需要仔细阅读发生骨折之前的影像学资料，因为这有可能是唯一的线索。典型的髋关节假体松动表现包括髋关节假体位置改变（下沉和前倾角变化）、髋关节假体周围有透亮线、远端形成基座以及骨水泥层断裂（针对骨水泥型髋关节假体）。即使上述表现都不存在，仍有髋关节假体松动的可能。因此，任何时候都要做好应对人工髋关节假体松动的准备。术中髋关节假体周围发生骨折的主要判断依据是肉眼所见和锤击置入假体时发出的声音。隐匿性术中髋关节假体周围骨折很难被发现，单纯正位 X 线敏感度低，可能需要增加斜位 X 线检查来提高敏感度。
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2、股骨假体周围骨折
2.1 发病率及危险因素
2016 年，Abdel 等对美国梅奥诊所（Mayo Clinic）40 年来诊治的 32644 例初次人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的经验进行了总结。术中股骨假体周围骨折的总发病率约为 1.7%（564/32644），其中非骨水泥型假体占 3.0%（529/17466），骨水泥型假体占 0.2%（35/15178），二者差异有统计学意义（P＜ 0.001）；女性股骨假体周围骨折发病率为 2.0%（336/16835），男 性 为 1.4%（228/15809），二 者 差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.001）；年龄≥ 65 岁的患者股骨假体周围骨折发病率为 1.0%（167/16737），年龄＜ 65 岁的患者为 2.5%（397/15510），二者差异有统计学意义（P ＜ 0.001）；骨折部位分布依次为股骨颈内侧和转子下区域 69.7%（372 例），大转子 24.7%（132 例），股骨干 5.6%（30 例）；最常发生骨折的术中操作过程是股骨假体置入和股骨髓腔扩髓。Cook 等报道 6458 例初次人工全髋关节置换病例，术后骨水泥型股骨假体周围骨折的5年发病率为0.8%， 10 年发病率为 3.5%。Streit 等报道了 326 例患者共 354 个人工髋关节非骨水泥型直柄无领股骨假体，10 年假体周围骨折发病率为 1.6%，17 年发病率为 4.5%。Abdel 等报道的初次人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的 1，5，10 和 20 年的累计发病率分别为 0.4%，0.8%，1.6% 和 3.5%，其中非骨水泥型假体的假体周围骨折发病率分别 0.7%，1.2%，2.6% 和 7.7%，骨水泥型假体的假体周围骨折发病率分别为 0.2%，0.4%，0.9% 和 2.1%，二者差异有统计学意义（P ＜ 0.001），不同性别和不同年龄组间股骨假体周围骨折发病率无显著差异。从现有证据可以看出，无论是术中还是术后，非骨水泥型假体都是股骨假体周围骨折的危险因素，女性和年龄＞ 65 岁是术中股骨假体周围骨折的危险因素，对术后股骨假体周围骨折无影响。
2.2 治疗原则
对于温哥华 B2 型骨折，因为假体松动，传统治疗观念认为应采用长柄假体翻修，同时根据术中判断可辅以 LCP 固定。但是， Joestl 等报道了 36 例温哥华 B2 型骨折，患者平均年龄 81 岁（65～ 96 岁），其中 8 例行 LCP 固定，另外 28 例接受假体翻修，最终 LCP 固定组患者骨折全部愈合，未出现假体松动移位和钢板断裂，术后 Parker 活动评分与翻修组无显著差异。因此，该作者认为 LCP 固定治疗温哥华 B2 型骨折是可行的。Solomon 等报道的研究结果亦与之类似。实际上，根据本文作者的经验，对一些特殊的患者，不必强求进行翻修，应根据术者的经验选择熟悉的治疗方法以缩短手术时间和减少手术损伤。在充分复位和牢固固定的前提下，能够获得假体稳定且满足患者早期康复锻炼和护理需求即可。在诸多病例中，随着骨折的愈合，假体最终能够获得较好的稳定。因此，对于温哥华 B2 型骨折的治疗方法目前尚存争议。Khan 等于 2017 年发表了关于温哥华 B2 型和 B3 型骨折的系统综述，收集了 1984 ～ 2012 年的 22 项研究报道，包括 510 例患者。温哥华 B2 型骨折 343 例，以关节翻修术治疗 298 例（86.8%），其中 37 例（12.4%）因翻修后假体失效而再次手术，以内固定治疗 45 例（12.6%），其中 6 例（13.3%）内固定失效后再次手术；温哥华 B3 型骨折 167 例，以关节翻修术治疗 160 例（95.8%），其中 23 例（14.4%）因翻修后假体失效而再次手术，以内固定治疗 7 例（4.2%），其中 2 例（28.6%）内固定失效后再次手术。该作者认为，采用内固定治疗温哥华B2 型和 B3 型骨折的再手术率都较高，且温哥华 B3 型骨折的再手术率明显高于温哥华 B2 型骨折。
3.结论
股骨假体周围骨折手术成功的关键是对假体稳定性进行评估，必要时可脱位髋关节进行动态测试。但无论是切开复位内固定，还是翻修术都给患者带来了极大的痛苦，因此，预防股骨假体周围骨折成为至关重要的问题。
[参考文献]
[1] 王勇，蒋建农，都斌，等 . 人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类及治疗 [J]. 中华创伤杂志 ,2014，30（11）:1124-1130.
[2] 孙强，鲁尧，王洪勋，等.改良记忆合金环抱器治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折的生物力学研究 [J]. 中华创伤杂志， 2015，31（7）:6637-640.
论文作者:潘龙,曹亮波
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第02期
论文发表时间:2019/5/6
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