湖南 长沙 中南大学湘雅二医院胸心外科监护室
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７３ ． ５４【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
摘要：总结急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床护理措施，主要包括术前的基础护理、心理护理、呼吸功能锻炼、IABP护理、术前准备，以及术后的气道护理、引流管护理、皮肤护理、肺部体疗和饮食护理。通过精心全面的护理措施，本例患者成功进行手术治疗，心功能稳定，最终治愈出院。
关键词：急性心肌梗死；室间隔穿孔；护理；观察
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一，发生率为1%-2%，预后差，病死率高，24h内达24% ，1年内达90%[1]。2014年1月我科收治一例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者，经积极治疗和精心护理，患者康护出院，现报告如下。
1 病历介绍
患者，男，53岁。因“乏力1周余，反复胸闷气促2天”就诊于我院急诊科。查体：急性面容，神志清楚，T：36.7℃，脉搏：116次/min，呼吸：23次/min，血压：108/67mmHg。心电图提示：1、窦性心动过速2、急性广泛前壁心肌梗死。于2014年1月18日急诊行IABP+CAG术，术后转入我科行监护治疗，入院诊断考虑：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性广泛性前壁心肌梗死，室间隔穿孔，心功能Ⅱ级（killip分级））；2型糖尿病。患者心梗发作第3天，无急诊PCI条件，亦不适合急诊CABG，建议尽量在IABP辅助下稳定心功能状态，争取手术准备时间，原则上考虑心梗后4-6周为手术最适合时机。综合患者心功能状态，患者于2014年2月14日在全麻体外循环下行心肌梗死后室缺修补+室壁瘤切除+冠脉搭桥术，术后患者返我科监护治疗，最终治愈出院。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 基础护理 做好患者的晨间护理和晚间护理，及时询问患者的舒适程度。保持患者皮肤清洁、无潮湿、无异味。保持床单位整洁。
2.1.2 心理护理 该患者病情凶险，对于疾病本身的恐惧，以及对IAP机的无认知，严密的医疗和护理，经济负担等都使患者心理负担加重，产生了焦虑和恐惧的情心存疑虑惧怕焦虑等负性心理，担心疾病预后及转归，对诊治康复不利[2,3]。重视心理护理。作一个简单亲切的自我介绍，消除患者陌生恐惧的心理，给以患者精神上的安慰和鼓励，时刻陪伴身边，分散其注意力，倾听患者的心声，分享患者的喜怒哀乐，及时解决患者合理的需求,给患者讲解术前注意事项、安全性、方法，增强患者战胜疾病的信心，让患者能积极主动配合治疗。
2.1.3 术前指导进行呼吸功能锻炼 向患者讲解呼吸功能的重要性以及可能出现的并发症，从而取得患者的积极配合。正确指导患者练习有效咳嗽咳痰：深呼吸训练2～3次/日，10～15分钟/次，应根据患者的具体情况而定。让患者进行有效的咳嗽和咳痰，反复练习深呼吸和屏气，胸及腹部突然用力，使胸内压升高咳嗽后使气体或痰快速咳出，或练习吹气球，吹气球也是促进肺复张的一种方法。缩唇呼吸：呼吸时用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量自行选择调整。腹式呼吸：身体放松，取立位（体弱者可取半卧位或坐位），左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸7~8次，如此反复训练，每次10~20分钟，每日2次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆熟练后逐步增加次数和时间，务求成为不自觉的呼吸习惯形式。
2.1.4 IABP护理 IABP即主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 简称：IABP)，早期主要用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的辅助循环支持。适当约束患者术侧肢体，妥善固定气囊导管，防止气囊导管移位、脱落、打折、堵塞[3]。用胶布将导管牢靠固定于大腿内侧及膝关节上方，并详细记录导管植入深度，并加强巡视做好交接班。插管一侧的肢体保持平直，避免屈膝屈髋引起导管打折的动作，患者变换体位时，注意导管有无脱出。球囊反博期间，严格执行抗凝治疗，每4-6小时监测ACT一次，根据ACT参数及时调节肝素用量，保持ACT值在200~250秒内[4]，每小时2-3ml肝素盐水冲洗导管，防止堵管及血栓的形成。注意观察患者术侧足背动脉波动情况及下肢血运情况，防止下肢缺血坏死，，如出现下肢缺血或球囊破裂时，应立即拔出球囊导管。
2.1.5 术前准备 协助患者及时完成术前相关检查，胸片、B超、心电图、药物过敏试验，抽血做血常规、电解质、肝、肾功能检查、输血前检查等，术晨，更换病服、禁食、禁饮。
2.2 术后护理
2.2.1 气道护理 正确掌握呼吸机相关技术，呼吸机注意加强加温湿化，保持呼吸机管道通畅，防止脱落。听诊呼吸音，及时吸痰，从气管内吸出患者呼吸道分泌物，诱发咳嗽反射。
2.2.2 引流管护理 术后平卧6小时后则摇高床头30-45°，以利于引流。注意观察水封瓶盖有无松动，管子有无脱落扭曲或打折。术后应及时挤压引流管或用低负压持续吸引，防止血块堵塞管腔。注意观察水封瓶内水柱波动情况、引流液的性质、颜色、量，并及时详细做好记录。如有异常，立即通知医生。
2.2.3 皮肤护理 及时评估皮肤情况，预防压疮的发生，每2小时翻身1次，背部及骶尾部予以赛肤润涂抹按摩，受压的骨突处予以减压贴保护皮肤。
2.2.4 肺部体疗 术后拔出气管插管后，保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物，是防止并发症的有效措施。雾化吸入：每天3次，每次15-20分钟，雾气不能过大，以免发生窒息。叩背法：患者取坐位，护理人员站在床边，将手握成空杯状，从患者肺底部开始，由下到上，从外到内，在胸部或背部进行有力叩击，同时嘱咐患者咳嗽并用双手轻轻按压胸廓，吸气时及时放松，咳嗽时加压，以减轻伤口疼痛。当患者咽干口渴而影响了咳嗽时，可酌情含漱或饮少量温开水。机械振动排痰法：运用机械振动排痰仪代替人工叩背法协助患者咳嗽咳痰，设置好时间及振动强度，由下到上，从外到内，在背部进行有力振动。
2.2.5 饮食护理 拔出气管插管2小时后可以给患者喝少量水，4-6小时可进食流质饮食，维持良好的营养状态，应少量多餐，减少回心血量，从而减轻心脏负担。
3 讨论
急性心肌梗死发病急，病情发展快，并发症多，早期病死率高，是临床常见的危急重病。在临床护理中，除了加强一般护理外，及时发现心律失常、心源性休克或心力衰竭等并发症，是提高急性心肌梗死抢救成功率的关键。首先为患者提供一个安静舒适的环境，缓和患者由疾病带来的恐惧，焦急的心理，降低心肌耗氧量和诱发冠心病的一切不稳定因素。术前IABP的辅助循环支持，也是提高心肌梗死治愈率的关键，IABP通过导管充气，增加心肌供氧，通过导管放气，降低心肌耗氧。IABP在逐步稳定心功能的状态下为争取手术又赢得了时间，因此IABP在临床的护理尤为重要。在护理工作中，要严防气囊导管移位、脱落、打折、堵塞。术后肺部体疗亦至关重要，患者的浓痰积聚在肺底部，不及时排出，容易引起肺部感染，所以术后雾化吸入和叩背排痰法对患者疾病恢复起着非常大的作用。术后应加强肺部体疗，协助患者及时咳嗽咳痰，排出肺部积痰。
参考文献
[1]张海燕，陈秀梅.心肌梗死后室间隔穿孔患者的术后护理[J].中国实用护理杂志，2011，27(2 ) :8.
[2]刘芳,常芸.1例急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔患者的护理[J].护理实践与研究，2015，12(5):157--158.
[3]王晶.急性广泛前壁心梗并发心源性休克行IABP护理体会[J].心血管康复医学杂志，2012,21（4）：448-449.
[4]邸晓瑞，王俊艳.老年泵衰竭患者使用IABP的护理干预[J].护士进修杂志，2003,18（3）：270.
论文作者:李彦慧
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/24
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 导管论文; 室间隔论文; 术后论文; 呼吸论文; 肺部论文; 《医药界》2016年4月第4期论文;