湖南省宁乡县人民医院神经内科 湖南宁乡 410600
【摘 要】目的：分析重症脑卒中患者吞咽障碍的影响因素，探讨康复治疗方法。方法：选取我院2014年的1月~2016年的8月收治的81例重症脑卒中患者，分析本组患者吞咽障碍的影响因素，并给予其康复治疗。结果：本组患者治疗总有效率为79.01%，患者接受康复治疗的时间、合并有支气管感染、存在认知功能障碍、失语、听视觉障碍及配合度差为吞咽障碍的影响因素。结论：重视重症脑卒中患者吞咽障碍的影响因素，给予患者积极、有效的康复治疗，是促进患者恢复，保障其预后的关键。
【关键词】重症脑卒中 吞咽障碍 影响因素
[Abstract] Objective：to analyze the influencing factors of severe stroke patients with dysphagia，method of rehabilitation. Methods：81 cases of severe stroke patients in our hospital from 2014 January ~2016 year August，to analyze the influencing factors in this group of patients with dysphagia，and given rehabilitation therapy. Results：the treatment group with the total effective rate was 79.01% in patients receiving rehabilitation treatment time，patients with bronchial infection have cognitive dysfunction，aphasia，auditory and visual barriers and factors influencing the strength difference of with dysphagia. Conclusion：the importance of influencing factors of severe stroke patients with dysphagia，giving patients Active and effective rehabilitation therapy is the key to promote the recovery of patients and ensure the prognosis.
[Key words] the influence factors of dysphagia in patients with severe stroke
吞咽困难是重症脑卒中发生后常见后遗症，给患者及其家庭带来不小的负担[1]。本文重点分析了重症脑卒中患者吞咽障碍的影响因素，探讨康复治疗方法，现报道如下。
1资料和方法
1.1基本资料
本次研究对象均选取自我院2014年的1月~2016年的8月收治的重症脑卒中患者（81例）。本组中男性患者42例，女性患者39例；年龄33~82岁，平均年龄（67.5±6.6）岁；病程2h~6个月，平均病程（22.3±5.2）d，其中病程超过1个月患者7（8.64%）例，未超过1个月患者74（91.36%）例；卒中类型：脑出血26例，脑梗死55例。
1.2方法
本组患者入院结合临床表现与各项检查结果证实诊断后帮助患者制定治疗方案给予积极治疗与悉心护理，待患者意识恢复且病情允许可以配合评估的情况下进行吞咽障碍筛查，并给予其康复治疗。
1.2.1吞咽障碍筛查和评估 本组患者均采用GUSS量表对吞咽功能进行评估：①吞咽功能的间接测试，协助患者采取超过60°的坐位，观察能否自主的保持15min，查看患者能否完成咳嗽、清嗓子各2次、能否咽口水、是否存在流口水现象上述观察事项每项1分，患者每项测试无异常，记5分并继续测试；患者分值不足5分可停止评估。②吞咽功能的直接测试，主要是将糊状、液体或固体类发热食物按次序给予患者。首选，取糊状食物1/3勺，仔细观察并根据评分指标评估：（1）吞咽方面：无法吞咽0分；吞咽有延迟1分；吞咽成功2分。（2）不自主的咳嗽方面：吞咽过程或吞咽后3min内咳嗽，0分；无咳嗽，1分。（3）流口水方面：有流口水症状，0分，无流口水症状，1分。（4）声音改变方面：患者声音有改变，0分，患者声音有改变给予，1分。连续测试3~5次，若无异常可记5分并进入下一阶段。分别给予患者3、5、10及20mL水，若无异常再给予50mL，按照上述观察指标进行评分。液体食物测试得5分者继续固体食物测试，固体食物为小片的面包，嘱咐患者10s内吃完并重复5次，计分标准参照糊状食物。③筛查标准：直接与间接吞咽测试总计20分，分别按次序进行，每进行一项若不满5分，则终止测试。最终患者分值为20分，表明患者不存在吞咽障碍；分值15~19属轻度吞咽障碍；分值10~14属中度吞咽障碍；分值0~9分属重度吞咽障碍。
1.2.2康复治疗 ①根据患者的恢复情况和吞咽障碍的严重程度确立康复治疗的重点，为其制定具有针对性的康复治疗计划。②进食训练：（1）合理选择食物：根据患者病情与吞咽困难严重程度合理的选择食物形态，大体遵循先易后难的原则。轻度吞咽障碍患者主要以浓而软烂的食物为主（如菜泥、土豆泥等），中度吞咽困难者以相对稠厚，固体颗粒不需咀嚼的酱泥类食物为主（水果酱等），重度吞咽困难患者要避免经口进食。（2）进食：采取仰卧位并将头部稍前倾30℃，为患者准备浅、小的勺子，每次喂食都将勺背轻压一下舌部，给予舌部刺激，促进舌部运动。嘱咐患者一口食物要充分咀嚼并分多次进行吞咽，在食物咽下后在重复进行几次空吞的动作。③康复锻炼：（1）舌肌、颊肌和咀嚼肌的运动锻炼：指导患者鼓其腮部做屏气动作，将口张开做舌部的伸缩及向左、右运动，示意患者将舌部尽力向外伸，舔向左右侧口角和软硬腭部，动作完成后缩回舌部闭口并进行牙齿上下碰撞运动与磨牙、咀嚼运动，本组动作每次做5~10min，以不感到疲惫为宜，指导患者在每日三餐前30min进行。（2）感官刺激：机体前口腔的咽部有着机械与温度感觉的相关受体存在，可通过适时刺激促进吞咽功能改善，帮助患者进行每天3次的局部冷刺激能够提高吞咽发生敏感性。康复师可以用冰棒对患者的舌根、软腭、咽后壁产生轻度的刺激，在对咽反射形成刺激后，嘱咐患者做空吞咽的动作，起到反复锻炼吞咽功能作用；还可用棉签、压舌板刺激患者的面颊部、口唇及舌部，增加该部位敏感度上升，同时嘱咐患者进行“喔”、“啊”发声练习，利于咽缩肌的开放。
1.3分组方法及观察、判定指标
根据接受治疗后吞咽功能的改善情况做为判定标准：患者在治疗后能够正常进食，与吞咽障碍相关的症状已基本改善，为显效；患者能够进行流质饮食，喝水仍有呛咳，为有效；患者的吞咽功能无改善，为无效。按照患者治疗有效率，将所选患者进行分组：治疗后为无效患者为预后不良组；治疗后为显效或有效患者为预后良好组。对可能影响患者吞咽障碍治疗的相关因素进行分析。
1.4统计学方法
本文研究所得数据资料采用SPSS15.0统计学软件进行处理分析，计数资料使用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
本组患者接受治疗后显效22例，有效42例，无效17例，治疗总有效率为79.01%。调查结果显示，患者接受康复治疗的时间、合并有支气管感染、存在认知功能障碍、失语、听视觉障碍及配合度差为吞咽障碍的影响因素。
3讨论
脑卒中向来以病情严重、进展迅速、后遗症多著称。重症脑卒中患者身体机能偏弱、多数年龄偏大，发病后很容易诱发机体功能障碍、器官功能减退、意识模糊等症状，为临床治疗工作增加了一定难度[2]。吞咽困难属脑卒中常见并发症，有报道显示卒中后吞咽困难发生率可达40%，对患者生理、心理、生活能力造成了严重影响[3]。需要注意的是，我国对脑卒中患者吞咽障碍的认识尚存在不足，而临床一旦对此类患者存在的风险因素缺乏重视，会对治疗的开展与疗效产生影响，因此，对重症脑卒中患者吞咽障碍的影响因素进行准确评估极为重要[4]。
本次研究结果发现，患者存在吞咽障碍的严重程度为影响康复疗效及预后关键的因素，患者存在吞咽障碍越严重则疗效越差；而患者接受康复治疗的时间同样关键，及早给予患者康复干预，此时患者脑部可塑性就较大，而施以具有系统性、针对性的功能锻炼，可最大程度提高康复治疗的效率，固病情允许的情况下越早开展康复治疗所获得的效果越理想[5]；此外，卒中后吞咽障碍影响因素除涉及到严重程度与康复治疗的开始时间，还与患者相关的脑功能受损相关，听视觉障碍是其中不容忽视的因素，通常情况下机体对于食物是通过视、听、嗅觉等相关的感觉器官送达至大脑皮层，在逐步触发唾液与胃液分泌并做好进食准备，卒中后患者并发脑功能障碍，听视觉受到影响导致食物信息传达和判断出现偏差，不能正确的认识食物，使得进食食欲差，进而对康复疗效造成影响。
综上所述，重视重症脑卒中患者吞咽障碍的影响因素，给予患者积极、有效的康复治疗，是促进患者恢复，保障其预后的关键。
参考文献：
[1]毕家香，李泽云.运动再学习方案训练脑卒中吞咽障碍[J].中国康复，2004，19（1）：36 -37
[2]王海英．自制匀浆膳对脑卒中患者营养支持的疗效观察［J］．实用中西医结合临床，2011，11（1）：45－47．
[3]曾小红，钟静．护理干预对重症脑卒中患者营养状况及预后的影响［J］．护理实践与研究，2011，8（1）：34－36．
[4]肖树芹，常红，武剑，等．中文版GUSS吞咽功能评估量表的信效度研究［J］．中华现代护理杂志，2013，48（34）：4189－4191．
[5]孙伟平，黄一宁，王峥． 标准吞咽功能评估在卒中后误吸筛查中的应用价值［J］．中国康复理论与实践，2009，15（4）：345－347．
论文作者:隆和良,陈志强
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
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