1.第四军医大学唐都医院骨科 陕西西安 710038 中国；2.第四军医大学学员旅 陕西西安 710032 中国
摘要：目的：对比分析单侧与双侧椎弓根穿刺行经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的临床疗效、方法和安全性差异。方法：回顾性分析老年骨质疏松性椎体压缩骨折46例（共63个椎体），其中单侧穿刺组19例（29个椎体）、双侧穿刺组27例（34个椎体），分别记录手术前后两组患者的腰背部疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）、后凸矫正程度、责任椎体高度变化以及手术时间、出血量、X线透视次数、骨水泥灌注量、骨水泥渗漏率，分别比较组间差异。所有病例均给予正规抗骨质疏松治疗，术后随访1~3年。结果：单侧组平均手术时间、出血量、X线透视次数、骨水泥灌注量均小于双侧组（P < 0.05），骨水泥渗漏率单侧组大于双侧组（P < 0.05）；两组间VAS评分改善、椎体后凸矫正程度、责任椎体平均高度改善、邻近椎体再骨折发生率无统计学意义（P > 0.05）。结论：单侧与双侧椎弓根穿刺行PKP治疗老年OVCF均可收到满意的治疗效果，单侧组具有手术时间短、创伤小、放射暴露次数少等优点，而双侧组骨水泥渗漏率低；应根据患者具体病情和身体状况采用合适的手术方案。
关键词：单侧穿刺；双侧穿刺；椎弓根；经皮椎体后凸成形术；骨质疏松症；椎体压缩骨折
骨质疏松症已成为全球性的老年性疾病，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨质疏松症最为严重的后果之一，其主要临床表现为腰背部疼痛和脊柱畸形[1]，多发于胸腰椎，常见于老年人群及骨量低下的骨质疏松患者。OVCF患者由于骨折愈合能力低，卧床时间长，除了给患者带来剧烈的疼痛之外，还大大增加卧床并发症的发生率。近年来，在经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）基础上改良而来的经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被广泛应用于临床治疗OVCF，研究表明，PKP治疗OVCF能恢复椎体前缘高度，减小局部后凸。
PKP手术在有单侧、双侧椎弓根穿刺两种方法。目前这两种方法治疗老年OVCF孰优孰劣尚无定论，本研究对这两种方法的临床疗效、方法、安全性差异进行回顾性分析。
1. 资料与方法
1.1一般资料
本研究收集了唐都医院骨科自2013年6月至2015年5月期间收治住院治疗的老年骨质疏松性椎体压缩骨折病例共46例，15例有摔伤扭伤等外伤史，31例无明显外伤史。分为单侧入路组 19例29节椎体，男8例，女11例，年龄50～85岁，平均66.85岁。双侧入路组27例34节椎体，男12例，女15例，年龄46～83岁，平均65.46岁。其中单节段椎体骨折30例，双节段椎体骨折16例，累及椎体骨折部位为T5~L3。经骨密度测量均为骨质疏松患者（T值<－2.5）。
1.2临床表现
一般症状：腰背部疼痛，部分患者疼痛沿两侧肋部放散；在腰部活动或负重时疼痛加重，平躺休息时症状缓解，无下肢神经症状，脊柱活动受限明显。
专科查体：脊柱生理曲度减小、消失，甚至有不同程度后凸畸形，骨折椎体棘突压痛明显、叩击痛阳性，直腿抬高试验阴性、加强试验阴性，皮肤感觉正常，四肢肌力IV~V级，双下肢肢端末梢血液循环无明显异常。
1.3影像学检查
X线：椎体压缩楔形变（经X线平片检查椎体压缩在1/3以内的有38个椎体，椎体压缩在1/3~2/3的有7个椎体，椎体压缩超过2/3的1个椎体）；CT检查：骨折椎体后壁完整，椎弓根完好，无椎管占位。
1.4治疗方法
1.4.1术前准备 对患者一般情况进行评价，术前将血压控制在140/90mmHg 以下，将血糖餐前控制在6～8mmol/L，餐后控制在8～10mmol/L。所有患者入院均常规给予抗骨质疏松药物治疗。术前X线片测量脊柱后凸畸形Cobb’s角、责任椎体高度，记录患者VAS评分。术前各项检查无明显手术禁忌。
1.4.2设备和材料 带芯穿刺针、导针、工作套管、穿刺针套管、扩张套管、精细钻、及带有显影剂和带表加压器的压力扩张球囊、骨水泥（聚甲基丙烯酸甲脂Polylnethylmethaerylate，PMMA）、骨水泥注入器、骨水泥推杆。
1.4.3手术操作
1.4.3.1单侧穿刺入路PKP
患者俯卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；X线透视确定骨折椎体，标记穿刺点。在一侧椎弓根外缘取长约0.4cm切口，透视下穿刺针经皮穿入椎弓根缓慢穿入椎体后缘，至椎体中后1/3处。将套管沿穿刺针进入建立工作通道。置入球囊，透视下向球囊内注入造影剂扩张球囊，椎体撑开满意时停止注入。吸出造影剂取出球囊，向椎体内注入适量骨水泥。透视下观察骨水泥弥散情况并检查有无渗漏。密切监护患者生命体征及双下肢神经功能。待椎体成形满意后约5min，拔出工作套管，无菌贴覆盖切口，透视确认骨水泥分布情况。观察15分钟后将患者送回病房。
1.4.3.2双侧穿刺入路PKP
穿刺方法同前，右侧约在2点钟位置，左侧约在10点钟位置，先行一侧椎弓根穿刺后球囊扩张，同样方法再行另一侧椎弓根穿刺球囊扩张，然后在持续透视监视下在双侧注入骨水泥，余下步骤同前。
1.4.4术后处理 术后预防性使用抗生素24小时，仰卧硬板床，监测生命体征，12小时后患者可坐起，术后第2天可佩戴支具下地活动，嘱患者勿弯腰，X线片留存影像资料，抗骨质疏松药物治疗。
1.4.5观察指标 记录手术时间、透视次数、出血量、骨水泥灌注量及渗漏次数，评估X线片脊柱后凸畸形Cobb’s角、责任椎体高度、患者VAS评分。2年随访邻近椎体再骨折情况。
1.5统计学处理
使用SPSS13.0软件行统计学分析，统计资料行检验，统计资料以均数±标准差（）表示，组内、组间进行t检验，P < 0.05代表差异有统计学意义。
2. 结果
2.1单双侧穿刺治疗临床效果对比
单侧组、双侧组组间比较无统计学意义（P > 0.05）。治疗前后VAS评分单侧组、双侧组有显著的统计学意义（P < 0.01）；椎体后凸角畸形矫正情况：单侧组、双侧组手术前后有显著的统计学意义（P < 0.01），组间比较无统计学意义（P > 0.05）。椎体高度的恢复：单侧组、双侧组手术前后椎体高度比较，有显著统计学差异（P < 0.01），两组间比较无显著的统计学意义（P > 0.05）。邻近椎体再骨折数量两组间比较无统计学意义（P > 0.05）。
2.2单双侧穿刺治疗手术相关参数对比
经统计，单侧组平均每个椎体手术时间为42.00±4.84min、出血量3.79±0.25ml，双侧组手术时间为63.33±5.79min、出血量6.92±0.77ml，单侧组手术时间较双侧组明显缩短（P < 0.05），出血量前者少于后者（P < 0.05）。术中骨水泥的用量：单侧组骨水泥用量为3.53±0.55ml，双侧组4.32±0.71ml，两者无明显统计学差异（P > 0.05）。单侧组骨水泥的渗漏率为3.69±0.05%，双侧组骨水泥的渗漏率为1.75±0.19%，两者比较有统计学差异（P < 0.05）。单侧组术中透视次数为11.50±2.31次，远远低于双侧组术中透视次数的18.43±2.52次（P < 0.05）。
3. 讨论
骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是骨质疏松症常见的严重并发症之一，发病率随着年龄的增大而增加。这类疾病会引起顽固性腰背部疼痛，继发的脊柱后凸畸形会严重影响患者正常活动并增加相邻椎体压缩骨折风险，严重的多椎体压缩性骨折还有可能导致呼吸、消化等多系统功能障碍，对老年患者的日常生活及生活质量产生严重的影响。
OVCF的治疗方法主要有保守治疗、内固定手术及微创经皮椎体成形术（PVP、PKP）。保守治疗主要采用卧床休息、支具保护、对症止痛、服用抗骨质疏松药物等措施，适用于椎体压缩程度小，不伴神经损伤的稳定性压缩性骨折，以及不能耐受手术的不稳定性骨折[2]。卧床时间长，易出现褥疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症[3]，并导致骨质疏松加重，形成恶性循环，患者的晚年生活质量明显下降。内固定手术适用于明显神经症状、需椎管减压的不稳定骨折[4]。但由于骨质疏松，椎弓根螺钉把持力不够，易出现内固定物松动断裂及椎体再骨折的可能[5]。
随着脊柱外科学技术不断发展，出现了治疗OVCF的PVP微创技术。PVP在恢复椎体高度方面有局限性，发生骨水泥渗漏等并发症的风险较高[6]。在PVP基础上，美国的Reily等设计了PKP技术。它通过行球囊扩张在椎体松质骨内制造空腔、向其内灌注骨水泥来增加椎体的强度及稳定性，保留PVP优势又克服了PVP存在的缺点；骨水泥聚合过程中短时间内产生高温，可对椎体内的神经末梢造成热损伤，迅速缓解腰背部疼痛[7]。临床研究证明，PKP可恢复椎体高度、纠正后凸畸形，显著改善患者生活质量[8]。目前PKP手术以其微创、止痛及矫形效果好、并发症少等优点已成为治疗OVCFs的首选治疗措施[9]。
本研究结果显示，单侧与双侧椎弓根穿刺行PKP治疗老年OVCF均可收到满意的治疗效果，能有效恢复椎体高度和脊椎生理弧度，缓解患者疼痛。相比较下，单侧PKP组能显著的缩短手术时间，减少患者和术者接受辐射的剂量，减少骨水泥的用量，从而降低患者手术的风险和提高患者在围手术期的安全，这些优点对于多椎体手术患者尤为适用。但是单侧PKP组后期骨水泥的外漏大于双侧组，双侧PKP组较易掌握骨水泥注入伤椎后的分布情况，在恢复椎体的强度上面高于单侧组，而单侧PKP组骨水泥注入后的弥散情况难以掌握。故经双侧椎弓根入路在骨水泥注射体积、骨水泥内弥散体积及伤椎左右两侧高度差值方面优于经单侧椎弓根[10]。因此，对于基础疾病多，耐受力差，特别是高龄患者，为了尽量缩短手术时间，推荐采用单侧穿刺行PKP手术。另外，因为单侧入路PKP所用骨水泥较少，可以降低医疗费用，减轻患者经济负担。此外不同的骨折类型也可以选择不同的手术方式，若椎体偏侧型压缩则选择单侧穿刺行PKP；若椎体偏中央型压缩或者椎体两侧均出现骨折塌陷，则更推荐双侧穿刺行PKP。
综上，单侧组具有手术时间短、创伤小、放射暴露次数少、骨水泥注射量少、邻近椎体再骨折率低等优点；而双侧组具有椎体复位更加满意、骨水泥渗漏率低等优点。临床选择术式时应根据患者的具体情况，综合分析，灵活运用，让患者获益。同时，我们应重视对骨质疏松本身的系统性治疗，以及对术后并发症的研究与防治。
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第一作者简介：张愉宁（1995-），男，本科在读。
通讯作者简介：闫晓东（1980-），男，主治医师、讲师，研究方向：脊柱外科学。
*基金项目：国家自然科学基金资助项目（81401001）；中国博士后科学基金资助项目（2015M582798）
论文作者:张愉宁，2,单炳乙1，2,闫晓东1（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2017年14期
论文发表时间:2017/10/10
标签：椎体论文; 双侧论文; 患者论文; 水泥论文; 单侧论文; 手术论文; 骨质疏松论文; 《健康世界》2017年14期论文;